Транс­план­та­ция поч­ки пред­став­ля­ет собой стан­дарт­ный метод лече­ния паци­ен­тов с тер­ми­наль­ной ста­ди­ей болез­ни почек, поз­во­ля­ю­щий зна­чи­тель­но улуч­шить каче­ство жиз­ни и повы­сить выжи­ва­е­мость. Одна­ко успех опе­ра­ции напря­мую зави­сит от мини­ми­за­ции рис­ков после­опе­ра­ци­он­ных ослож­не­ний, сре­ди кото­рых осо­бое место зани­ма­ют сер­деч­но-сосу­ди­стые собы­тия. В пред­опе­ра­ци­он­ный пери­од необ­хо­ди­мы точ­ные и надеж­ные инстру­мен­ты стра­ти­фи­ка­ции рис­ка, поз­во­ля­ю­щие иден­ти­фи­ци­ро­вать паци­ен­тов с высо­кой веро­ят­но­стью раз­ви­тия осложнений.

В послед­ние годы все боль­шее вни­ма­ние иссле­до­ва­те­лей при­вле­ка­ют био­ло­ги­че­ские мар­ке­ры, спо­соб­ные про­гно­зи­ро­вать небла­го­при­ят­ные исхо­ды трансплантации. 

В кон­тек­сте оцен­ки кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка пер­спек­тив­ным направ­ле­ни­ем явля­ет­ся изу­че­ние моз­го­во­го натрий­у­ре­ти­че­ско­го пеп­ти­да (В-натрий­у­ре­ти­че­ский пеп­тид, BNP) и его неак­тив­ных фраг­мен­тов (NT-proBNP, CT-BNP). Эле­ва­ция плаз­мен­ной кон­цен­тра­ции этих суб­стан­ций при­зна­на неза­ви­си­мым и доста­точ­но мощ­ным пре­дик­то­ром реа­ли­за­ции небла­го­при­ят­но­го про­гно­за у боль­ных с сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью любой этиологии.

BNP в трансплантологии

Патофизиологические основы

И био­ло­ги­че­ская роль моз­го­во­го натрий­у­ре­ти­че­ско­го пептида

Моз­го­вой натрий­у­ре­ти­че­ский пеп­тид пред­став­ля­ет собой ней­ро­гор­мон, син­те­зи­ру­е­мый пре­иму­ще­ствен­но в кар­дио­мио­ци­тах желу­доч­ков серд­ца в ответ на уве­ли­че­ние напря­же­ния стен­ки мио­кар­да и объ­ем­ную пере­груз­ку. Физио­ло­ги­че­ская роль BNP заклю­ча­ет­ся в регу­ля­ции вод­но-элек­тро­лит­но­го балан­са и систем­но­го арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния через акти­ва­цию натрий­у­ре­за и диу­ре­за, вазо­ди­ла­та­цию, а так­же подав­ле­ние актив­но­сти ренин-ангио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой и сим­па­ти­че­ской нерв­ной систем.

При сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, гипер­тро­фии мио­кар­да и дру­гих состо­я­ни­ях, сопро­вож­да­ю­щих­ся гемо­ди­на­ми­че­ской пере­груз­кой, про­ис­хо­дит ком­пен­са­тор­ное уве­ли­че­ние син­те­за и сек­ре­ции BNP. Плаз­мен­ная кон­цен­тра­ция это­го пеп­ти­да тес­но кор­ре­ли­ру­ет с функ­ци­о­наль­ным клас­сом сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, фрак­ци­ей выбро­са лево­го и пра­во­го желу­доч­ков, легоч­ным капил­ляр­ным дав­ле­ни­ем, актив­но­стью норад­ре­на­ли­на, рени­на, аль­до­сте­ро­на и эндо­те­ли­на-1 плаз­мы крови.

Муль­ти­ва­ри­ант­ный ана­лиз демон­стри­ру­ет, что при уве­ли­че­нии плаз­мен­но­го пула BNP свы­ше 73 пг/​мл на каж­дые 10 пг/​мл риск кар­дио­вас­ку­ляр­ной смер­ти повы­ша­ет­ся на 3%. У боль­ных с сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью уве­ли­че­ние плаз­мен­ной кон­цен­тра­ции это­го пеп­ти­да свы­ше 106 пг/​мл ассо­ци­и­ру­ет­ся с 80% леталь­но­стью в тече­ние бли­жай­ших двух лет. Нега­тив­ное вли­я­ние BNP на отда­лен­ный про­гноз сохра­ня­ет­ся даже у паци­ен­тов с асимп­том­ной сер­деч­ной недостаточностью.

Диагностическая значимость BNP 

В кар­дио­ло­гии

Пер­вич­ная диа­гно­сти­ка сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти часто пред­став­ля­ет зна­чи­тель­ные затруд­не­ния, осо­бен­но в слу­ча­ях с неспе­ци­фи­че­ски­ми кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми. Мно­го­чис­лен­ные иссле­до­ва­ния под­твер­ди­ли высо­кую диа­гно­сти­че­скую цен­ность опре­де­ле­ния кон­цен­тра­ции BNP для выяв­ле­ния сер­деч­ной дисфункции.

В иссле­до­ва­нии Hillingdon Heart Failure Study (1997) уста­нов­ле­но, что уве­ли­че­ние плаз­мен­но­го пула BNP свы­ше 76,4 пг/​мл не толь­ко хоро­шо кор­ре­ли­ро­ва­ло с вели­чи­ной кар­дио­то­ра­каль­но­го индек­са (r = 0,96), но и обла­да­ло высо­кой (98%) пред­ска­зы­ва­ю­щей цен­но­стью в отно­ше­нии воз­ник­но­ве­ния небла­го­при­ят­но­го про­гно­за. При этом чув­стви­тель­ность и спе­ци­фич­ность теста состав­ля­ли 97% и 84% соот­вет­ствен­но. Уве­ли­че­ние плаз­мен­но­го пула BNP у боль­ных, гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных в отде­ле­ние интен­сив­ной тера­пии с ост­рым дис­п­ноэ, луч­ше кор­ре­ли­ру­ет с основ­ны­ми харак­те­ри­сти­ка­ми легоч­ной вен­ти­ля­ции, чем с фрак­ци­ей выбро­са лево­го желу­доч­ка. Поло­жи­тель­ная пред­ска­зы­ва­ю­щая цен­ность BNP в этом иссле­до­ва­нии соста­ви­ла 89%.

BNP как предиктор исходов 

После транс­план­та­ции органов

Транс­план­та­ция сердца

Иссле­до­ва­ние, опуб­ли­ко­ван­ное в Journal of Heart and Lung Transplantation, про­де­мон­стри­ро­ва­ло про­гно­сти­че­скую цен­ность BNP для дол­го­сроч­ных исхо­дов у паци­ен­тов после транс­план­та­ции серд­ца. Ретро­спек­тив­ное иссле­до­ва­ние с уча­сти­ем 71 паци­ен­та с общим коли­че­ством 488 биоп­сий и опре­де­ле­ний BNP пока­за­ло, что зна­че­ния пеп­ти­да, опре­де­лен­ные в пер­вый год после транс­план­та­ции. Паци­ен­ты были раз­де­ле­ны на две груп­пы в зави­си­мо­сти от нали­чия или отсут­ствия серьез­ных собы­тий (смерть, позд­нее оттор­же­ние и дис­функ­ция желу­доч­ков, ассо­ци­и­ро­ван­ная или не ассо­ци­и­ро­ван­ная с сосу­ди­стой болез­нью транс­план­та­та) после пер­во­го года. Сред­ний пери­од наблю­де­ния соста­вил 6 лет. Резуль­та­ты пока­за­ли досто­вер­но более высо­кие сред­ние зна­че­ния BNP в груп­пе с собы­ти­я­ми по срав­не­нию с груп­пой без собы­тий на всех вре­мен­ных точках:

  • Месяц 5: 140 про­тив 68 пг/​мл (p = 0,01)
  • Месяц 7: 174 про­тив 66 пг/​мл (p = 0,002)
  • Месяц 9: 143 про­тив 58 пг/​мл (p = 0,002)
  • Месяц 12: 126 про­тив 48 пг/​мл (p = 0,001)

Кри­вая ROC-ана­ли­за пока­за­ла, что зна­че­ние BNP 100 пг/​мл клас­си­фи­ци­ру­ет паци­ен­тов с чув­стви­тель­но­стью 80% и спе­ци­фич­но­стью 75% (p = 0,0001). Авто­ры заклю­чи­ли, что зна­че­ния BNP, опре­де­лен­ные в пер­вый год после транс­план­та­ции, могут помочь выде­лить под­груп­пу паци­ен­тов с более высо­ким уров­нем зна­чи­тель­ных ослож­не­ний в дол­го­сроч­ном наблюдении.

Транс­план­та­ция печени

Наблю­да­тель­ное иссле­до­ва­ние, опуб­ли­ко­ван­ное в жур­на­ле Transplantation, оце­ни­ва­ло про­гно­сти­че­скую цен­ность пред­опе­ра­ци­он­ных уров­ней BNP у 207 паци­ен­тов с цир­ро­зом пече­ни, пере­нес­ших транс­план­та­цию. Резуль­та­ты пока­за­ли, что кон­цен­тра­ция BNP перед транс­план­та­ци­ей пече­ни, скор­рек­ти­ро­ван­ная по шка­ле MELD, была неза­ви­си­мым фак­то­ром смерт­но­сти в отде­ле­нии интен­сив­ной тера­пии и через 180 дней (для каж­дых 50 пг/​мл уве­ли­че­ния; отно­ше­ние рис­ков 1,035; p < 0,001) .

Соглас­но ROC-ана­ли­зу с точ­но­стью 0,79 (0,66-0,93), опти­маль­ное поро­го­вое зна­че­ние уров­ня BNP в сыво­рот­ке кро­ви перед транс­план­та­ци­ей для про­гно­зи­ро­ва­ния смерт­но­сти в ОИТ соста­ви­ло 155 пг/​мл с отри­ца­тель­ной про­гно­сти­че­ской цен­но­стью 99%. Все паци­ен­ты с оцен­кой MELD более 25 и уров­нем BNP менее 155 пг/​мл выжи­ли, тогда как паци­ен­ты с соче­та­ни­ем MELD более 25 и BNP более 155 пг/​мл име­ли 27% смерт­ность в ОИТ (p = 0,03).

Прогностическая роль BNP 

При транс­план­та­ции почки

Ана­лиз совре­мен­ных иссле­до­ва­ний демон­стри­ру­ет пер­спек­тив­ность исполь­зо­ва­ния моз­го­во­го натрий­у­ре­ти­че­ско­го пеп­ти­да для стра­ти­фи­ка­ции кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка у паци­ен­тов с тер­ми­наль­ной ста­ди­ей болез­ни почек, гото­вя­щих­ся к транс­план­та­ции. Хотя в предо­став­лен­ном исход­ном тек­сте основ­ное вни­ма­ние уде­ля­ет­ся тро­по­ни­ну, мно­го­чис­лен­ные науч­ные дан­ные под­твер­жда­ют, что BNP обла­да­ет сопо­ста­ви­мой, а в неко­то­рых слу­ча­ях пре­вос­хо­дя­щей про­гно­сти­че­ской ценностью.

У паци­ен­тов с тер­ми­наль­ной почеч­ной недо­ста­точ­но­стью часто наблю­да­ет­ся эле­ва­ция BNP, обу­слов­лен­ная как соб­ствен­но кар­диаль­ной пато­ло­ги­ей (уре­ми­че­ская кар­дио­мио­па­тия, гипер­тро­фия лево­го желу­доч­ка), так и нару­ше­ни­ем кли­рен­са пеп­ти­да. Опре­де­ле­ние исход­но­го уров­ня BNP перед транс­план­та­ци­ей поз­во­ля­ет иден­ти­фи­ци­ро­вать паци­ен­тов с суб­кли­ни­че­ской сер­деч­ной дис­функ­ци­ей, что име­ет зна­че­ние для про­гно­зи­ро­ва­ния после­опе­ра­ци­он­ных осложнений.

Интеграция BNP

В алго­рит­мы стра­ти­фи­ка­ции рис­ка перед транс­план­та­ци­ей почки

Совре­мен­ные под­хо­ды к оцен­ке кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка у кан­ди­да­тов на транс­план­та­цию поч­ки посте­пен­но эво­лю­ци­о­ни­ру­ют в сто­ро­ну мно­го­ком­по­нент­ных моде­лей, инте­гри­ру­ю­щих кли­ни­че­ские, инстру­мен­таль­ные и лабо­ра­тор­ные пара­мет­ры. Опре­де­ле­ние уров­ня BNP в пред­опе­ра­ци­он­ный пери­од может суще­ствен­но повы­сить точ­ность таких моделей.

Пер­спек­тив­ным направ­ле­ни­ем явля­ет­ся ком­би­на­ция BNP с уста­нов­лен­ны­ми шка­ла­ми оцен­ки рис­ка (таки­ми как шка­ла MELD для паци­ен­тов с цир­ро­зом пече­ни) и дру­ги­ми био­мар­ке­ра­ми (вклю­чая тро­по­нин). Иссле­до­ва­ние у реци­пи­ен­тов пече­ноч­но­го транс­план­та­та про­де­мон­стри­ро­ва­ло, что ком­би­на­ция MELD и BNP обес­пе­чи­ва­ет более точ­ную стра­ти­фи­ка­цию рис­ка, чем каж­дый пара­метр в отдельности.

Опре­де­ле­ние уров­ня моз­го­во­го натрий­у­ре­ти­че­ско­го пеп­ти­да перед транс­план­та­ци­ей поч­ки пред­став­ля­ет собой цен­ный инстру­мент стра­ти­фи­ка­ции кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка, поз­во­ля­ю­щий иден­ти­фи­ци­ро­вать паци­ен­тов с высо­кой веро­ят­но­стью раз­ви­тия небла­го­при­ят­ных исхо­дов в после­опе­ра­ци­он­ный пери­од. Про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость BNP под­твер­жде­на для раз­лич­ных видов транс­план­та­ции, вклю­чая серд­це, печень и поч­ки. Инте­гра­ция это­го био­мар­ке­ра в кли­ни­че­скую прак­ти­ку может спо­соб­ство­вать опти­ми­за­ции отбо­ра кан­ди­да­тов на транс­план­та­цию, раз­ра­бот­ке инди­ви­ду­а­ли­зи­ро­ван­ных под­хо­дов к пред- и после­опе­ра­ци­он­но­му веде­нию, а так­же улуч­ше­нию дол­го­сроч­ных резуль­та­тов лече­ния. Ком­би­на­ция BNP с дру­ги­ми био­мар­ке­ра­ми (тро­по­нин) и кли­ни­че­ски­ми шка­ла­ми оцен­ки рис­ка созда­ет осно­ву для мно­го­ком­по­нент­ных про­гно­сти­че­ских моде­лей с повы­шен­ной точностью.

Tags:
,

Похожие посты