21 сен­тяб­ря — Все­мир­ный день борь­бы с болез­нью Альц­гей­ме­ра — не про­сто сим­во­ли­че­ская дата, а точ­ка кон­цен­тра­ции уси­лий гло­баль­но­го сооб­ще­ства: уче­ных, кли­ни­ци­стов, паци­ен­тов и их семей. 

Этот день слу­жит напо­ми­на­ни­ем о мас­шта­бе про­бле­мы, кото­рая вышла за рам­ки нев­ро­ло­гии и герон­то­ло­гии, став одной из соци­аль­но-эко­но­ми­че­ских и эти­че­ских задач XXI века.

Эпидемиология

И гло­баль­ное бре­мя деменции

По дан­ным ВОЗ в 2021 году в мире насчи­ты­ва­лось 57 мил­ли­о­нов чело­век с демен­ци­ей, из кото­рых более 60% — паци­ен­ты с болез­нью Альц­гей­ме­ра (БА) — наи­бо­лее рас­про­стра­нён­ной фор­мой ней­ро­де­ге­не­ра­тив­но­го когни­тив­но­го рас­строй­ства. Еже­год­но реги­стри­ру­ет­ся око­ло 10 мил­ли­о­нов новых слу­ча­ев. К 2050 году, соглас­но про­гно­зам, чис­ло людей с демен­ци­ей может достичь 152 мил­ли­о­нов, при этом до 70% будут про­жи­вать в стра­нах с низ­ким и сред­ним уров­нем дохо­да, где систе­мы здра­во­охра­не­ния и соци­аль­ной под­держ­ки наи­ме­нее под­го­тов­ле­ны к хро­ни­че­ским нев­ро­ло­ги­че­ским заболеваниям.

Болезнь Альцгеймера

Патофизиология

От моле­ку­ляр­ных кас­ка­дов к кли­ни­че­ской картине

Болезнь Альц­гей­ме­ра — это хро­ни­че­ское про­грес­си­ру­ю­щее ней­ро­де­ге­не­ра­тив­ное забо­ле­ва­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся дву­мя основ­ны­ми пато­ло­ги­че­ски­ми маркерами:

  1. Экс­тра­цел­лю­ляр­ные отло­же­ния бета-ами­ло­ид­ных бля­шек (Aβ) — резуль­тат нару­ше­ния про­тео­ли­ти­че­ско­го рас­щеп­ле­ния бел­ка APP с обра­зо­ва­ни­ем ток­сич­ных оли­го­ме­ров Aβ42.
  2. Интра­ней­ро­наль­ные ней­ро­фиб­рил­ляр­ные клуб­ки из гипер­фос­фо­ри­ли­ро­ван­но­го тау-бел­ка — при­во­дят к нару­ше­нию цитос­ке­ле­та ней­ро­нов и их гибели.

Эти про­цес­сы запус­ка­ют кас­кад ней­ро­вос­па­ле­ния, окис­ли­тель­но­го стрес­са, дис­функ­ции мито­хон­дрий и нару­ше­ния синап­ти­че­ской пла­стич­но­сти, что в конеч­ном ито­ге при­во­дит к атро­фии коры голов­но­го моз­га, осо­бен­но в меди­аль­ной височ­ной доле и ассо­ци­а­тив­ных зонах неокортекса.

Совре­мен­ная био­ло­ги­че­ская диа­гно­сти­ка БА осно­ва­на на трех клю­че­вых биомаркерах:

  • A (Amyloid) — ПЭТ с ами­ло­ид­ны­ми трей­се­ра­ми или сни­же­ние Aβ42 в спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти (СМЖ).
  • T (Tau) — ПЭТ с тау-трей­се­ра­ми или повы­ше­ние p-tau в СМЖ.
  • N (Neurodegeneration) — МРТ (атро­фия гип­по­кам­па, коры), ПЭТ с FDG (гипо­ме­та­бо­лизм), или повы­ше­ние обще­го tau в СМЖ.

Эти био­мар­ке­ры поз­во­ля­ют диа­гно­сти­ро­вать БА на докли­ни­че­ской ста­дии, за 10–20 лет до появ­ле­ния выра­жен­ных когни­тив­ных нарушений.

Почему знание не равно действию

Барье­ры диа­гно­сти­ки и стигматизация

Несмот­ря на науч­ный про­гресс, сред­няя задерж­ка меж­ду пер­вы­ми симп­то­ма­ми и поста­нов­кой диа­гно­за состав­ля­ет 2–3 года. Основ­ные причины:

  • Стиг­ма­ти­за­ция: когни­тив­ные нару­ше­ния оши­боч­но вос­при­ни­ма­ют­ся как «нор­маль­ное старение».
  • Недо­ста­точ­ная гра­мот­ность вра­чей пер­вич­но­го зве­на: семей­ные вра­чи часто не исполь­зу­ют стан­дарт­ные скри­нин­го­вые инструменты.
  • Огра­ни­чен­ный доступ к спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной диа­гно­сти­ке: ПЭТ, МРТ, ана­лиз СМЖ недо­ступ­ны в боль­шин­стве реги­о­нов мира.
  • Отсут­ствие наци­о­наль­ных стра­те­гий по демен­ции: лишь 36 стран име­ют утвер­ждён­ные наци­о­наль­ные пла­ны по демен­ции (по дан­ным ВОЗ).

Послед­ствия задерж­ки диа­гно­сти­ки — упу­щен­ные воз­мож­но­сти для ран­не­го вме­ша­тель­ства, пла­ни­ро­ва­ния ухо­да, кор­рек­ции сопут­ству­ю­щих состо­я­ний (депрес­сия, сосу­ди­стые фак­то­ры, дефи­цит вита­ми­нов B12/​D, гипо­ти­реоз) и свое­вре­мен­но­го нача­ла терапии.

Терапевтический прорыв

Анти­те­ла про­тив ами­ло­и­да и новая эра моди­фи­ци­ру­ю­щей терапии

До 2021 года все одоб­рен­ные пре­па­ра­ты были чисто симп­то­ма­ти­че­ски­ми, не влияя на про­грес­си­ро­ва­ние пато­ло­гии. Ситу­а­ция изме­ни­лась с одоб­ре­ни­ем аду­ка­ну­ма­ба и лем­ка­не­ма­ба — моно­кло­наль­ных анти­тел, направ­лен­ных на сни­же­ние ами­ло­ид­ной нагруз­ки. Лем­ка­не­маб полу­чил тра­ди­ци­он­ное одоб­ре­ние FDA после фазы III иссле­до­ва­ния Clarity AD, в кото­ром про­де­мон­стри­ро­ва­но замед­ле­ние когни­тив­но­го спа­да на 27% за 18 меся­цев по шка­ле CDR-SB у паци­ен­тов с ран­ней БА. Кли­ни­че­ская реко­мен­да­ция: назна­че­ние воз­мож­но толь­ко при под­твер­ждён­ном ами­ло­ид­ном ста­ту­се, на ран­ней ста­дии, при отсут­ствии про­ти­во­по­ка­за­ний, в усло­ви­ях цен­тров с воз­мож­но­стью про­ве­де­ния МРТ-мони­то­рин­га и нейрореабилитации.

Внед­ре­ние моди­фи­ци­ру­ю­щей тера­пии ста­вит перед систе­ма­ми здра­во­охра­не­ния семь клю­че­вых вызовов:

  • Диа­гно­сти­че­ская инфра­струк­ту­ра: доступ к ПЭТ, МРТ, ана­ли­зу СМЖ.
  • Кад­ро­вый потен­ци­ал: обу­че­ние нев­ро­ло­гов, радио­ло­гов, мед­се­стер интер­пре­та­ции ARIA.
  • Финан­си­ро­ва­ние: сто­и­мость лем­ка­не­ма­ба очень высо­кая, плюс МРТ, лабо­ра­то­рия, консультации.
  • Логи­сти­ка: внут­ри­вен­ные инфу­зии каж­дые 2 недели.
  • Эти­че­ские дилем­мы: спра­вед­ли­вость досту­па, инфор­ми­ро­ван­ное согла­сие при когни­тив­ных нарушениях.
  • Гло­баль­ное нера­вен­ство: в СНСД доступ к таким тера­пи­ям будет отсут­ство­вать десятилетиями.
  • Оцен­ка эффек­тив­но­сти в реаль­ной прак­ти­ке: дол­го­сроч­ные дан­ные по выжи­ва­е­мо­сти, функ­ци­о­наль­ной неза­ви­си­мо­сти, каче­ству жиз­ни пока отсутствуют.

Научно обоснованные стратегии

Систем­но­го отве­та на рас­про­стра­не­ние деменции

На осно­ва­нии ана­ли­за дока­за­тель­ных дан­ных мож­но выде­лить три клю­че­вых направ­ле­ния эффек­тив­ных систем­ных вмешательств:

1. Опти­ми­за­ция диа­гно­сти­че­ско­го про­цес­са и коор­ди­на­ции меди­цин­ской помощи.

Наи­бо­лее эффек­тив­ным пред­став­ля­ет­ся внед­ре­ние в прак­ти­ку пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния стан­дар­ти­зи­ро­ван­но­го скри­нин­га для ран­не­го выяв­ле­ния когни­тив­ных нару­ше­ний. Это фор­ми­ру­ет осно­ву для созда­ния чет­ко­го кли­ни­че­ско­го марш­ру­та паци­ен­та, кото­рый вклю­ча­ет после­до­ва­тель­ные эта­пы: от пер­вич­но­го скри­нин­га к углуб­лен­ной ней­ро­пси­хо­ло­ги­че­ской оцен­ке, вери­фи­ка­ции диа­гно­за с при­ме­не­ни­ем мето­дов био­мар­кер­ной диа­гно­сти­ки и, в конеч­ном ито­ге, к раз­ра­бот­ке инди­ви­ду­а­ли­зи­ро­ван­но­го муль­ти­дис­ци­пли­нар­но­го пла­на тера­пии и ухо­да с при­вле­че­ни­ем нев­ро­ло­га, кли­ни­че­ско­го пси­хо­ло­га и соци­аль­но­го работника.

2. Ком­плекс­ная под­держ­ка лиц, осу­ществ­ля­ю­щих уход.

Дока­зан­ной эффек­тив­но­стью обла­да­ют меры, направ­лен­ные на сни­же­ние нагруз­ки и про­фи­лак­ти­ку эмо­ци­о­наль­но­го выго­ра­ния нефор­маль­ных опе­ку­нов. К ним отно­сят­ся зако­но­да­тель­ное закреп­ле­ние финан­со­вых ком­пен­са­ций и 

нало­го­вых льгот для семей, осу­ществ­ля­ю­щих уход, а так­же внед­ре­ние про­грамм вре­мен­но­го осво­бож­де­ния от обя­зан­но­стей по ухо­ду. Не менее важ­ным ком­по­нен­том явля­ет­ся предо­став­ле­ние опе­ку­нам обра­зо­ва­тель­ных про­грамм, направ­лен­ных на фор­ми­ро­ва­ние навы­ков ком­му­ни­ка­ции с паци­ен­том, кор­рек­ции пове­ден­че­ских рас­стройств и обес­пе­че­ния без­опас­но­сти в домаш­них условиях.

3. Про­фи­лак­ти­ка, осно­ван­ная на моди­фи­ка­ции фак­то­ров риска.

Соглас­но дан­ным иссле­до­ва­ния Lancet Commission, потен­ци­аль­но предот­вра­ти­мы­ми или отсро­чен­ны­ми могут быть до 40% всех слу­ча­ев демен­ции. Это дости­га­ет­ся за счет целе­на­прав­лен­но­го воз­дей­ствия на 12 моди­фи­ци­ру­е­мых фак­то­ров рис­ка на про­тя­же­нии все­го жиз­нен­но­го цик­ла: гипер­то­нию, сахар­ный диа­бет, ожи­ре­ние, куре­ние, гипо­ди­на­мию, депрес­сию, соци­аль­ную изо­ля­цию, низ­кий уро­вень обра­зо­ва­ния, нару­ше­ния слу­ха, загряз­не­ние воз­ду­ха и череп­но-моз­го­вые трав­мы. В соот­вет­ствии с реко­мен­да­ци­я­ми ВОЗ, дока­за­тель­ную базу для про­фи­лак­ти­ки име­ют регу­ляр­ная физи­че­ская актив­ность, когни­тив­ный тре­нинг и стро­гий кон­троль сосу­ди­стых фак­то­ров риска.

Болезнь Альц­гей­ме­ра — это не про­сто диа­гноз. Это меж­дис­ци­пли­нар­ный вызов, тре­бу­ю­щий интеграции:

  • Меди­ци­ны (ран­няя диа­гно­сти­ка, без­опас­ная тера­пия, пал­ли­а­тив­ная поддержка);
  • Поли­ти­ки (финан­си­ро­ва­ние, инфра­струк­ту­ра, защи­та прав);
  • Обще­ства (борь­ба со стиг­мой, под­держ­ка опе­ку­нов, про­фи­лак­ти­че­ское образование).

Науч­ный про­гресс дал нам инстру­мен­ты. Теперь зада­ча — сде­лать их доступ­ны­ми, без­опас­ны­ми и ори­ен­ти­ро­ван­ны­ми на чело­ве­ка. Толь­ко так мы смо­жем пре­вра­тить «неиз­беж­ность ста­ре­ния» в «воз­мож­ность достой­но­го долголетия».

Tags:

Похожие посты