Методическая карта ограничений количественного определения креатинкиназы-MB (CK-MB) на анализаторе Getein 1100

1. Назначение документа

Насто­я­щая мето­ди­че­ская кар­та пред­на­зна­че­на для кор­рект­но­го при­ме­не­ния коли­че­ствен­но­го резуль­та­та кре­а­тин­ки­на­зы-MB — CK-MB, полу­чен­но­го мето­дом имму­но­флу­о­рес­цент­но­го ана­ли­за на ана­ли­за­то­ре Getein 1100 в соста­ве тест-кар­три­джа CK-MB / cTnI / Myo.

Цель доку­мен­та — опре­де­лить, где резуль­тат CK-MB может быть кли­ни­че­ски поле­зен как вспо­мо­га­тель­ный лабо­ра­тор­ный при­знак повре­жде­ния мио­кар­да, где он недо­ста­то­чен как само­сто­я­тель­ное осно­ва­ние для реше­ния, а где его изо­ли­ро­ван­ное исполь­зо­ва­ние может при­ве­сти к оши­боч­ной диа­гно­сти­ке инфарк­та мио­кар­да, лож­но­му исклю­че­нию ОКС, избы­точ­ной марш­ру­ти­за­ции в кар­дио­ло­ги­че­ский ста­ци­о­нар или задерж­ке репер­фу­зи­он­но­го лечения.

Кар­та при­ме­ни­ма преж­де все­го в сле­ду­ю­щих марш­ру­ти­за­ци­он­ных сценариях:

1. боль в гру­ди / подо­зре­ние на ост­рый коро­нар­ный синдром;
2. рас­ши­рен­ная кар­дио­мар­кер­ная панель CK-MB / cTnI / Myo при кли­ни­че­ской неопределённости;
3. одыш­ка с воз­мож­ным кар­диаль­ным ком­по­нен­том, где CK-MB не явля­ет­ся основ­ным мар­ке­ром, но может быть полу­чен как часть ком­би­ни­ро­ван­ной тест-кассеты;
4. неяс­ный тяжё­лый паци­ент, если тре­бу­ет­ся пер­вич­ная кар­та кар­диаль­но­го повреждения;
5. подо­зре­ние на повтор­ное повре­жде­ние мио­кар­да после недав­не­го собы­тия — толь­ко при невоз­мож­но­сти исполь­зо­вать вали­ди­ро­ван­ный тро­по­ни­но­вый дина­ми­че­ский алго­ритм и с обя­за­тель­ной кли­ни­че­ской оговоркой.

Доку­мент не заме­ня­ет кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции, инструк­цию про­из­во­ди­те­ля, реше­ние вра­ча, локаль­ные про­то­ко­лы меди­цин­ской орга­ни­за­ции, ЭКГ, серий­ное опре­де­ле­ние сер­деч­но­го тро­по­ни­на, эхо­кар­дио­гра­фию, коро­на­ро­гра­фию, визу­а­ли­за­цию и кли­ни­че­ское наблюдение.

Клю­че­вой мето­ди­че­ский прин­цип: CK-MB явля­ет­ся менее пред­по­чти­тель­ным био­мар­ке­ром повре­жде­ния мио­кар­да по срав­не­нию с сер­деч­ным тро­по­ни­ном I или T. При доступ­но­сти тро­по­ни­на CK-MB не дол­жен быть основ­ным тестом для диа­гно­сти­ки остро­го инфарк­та мио­кар­да и не дол­жен исполь­зо­вать­ся как само­сто­я­тель­ное осно­ва­ние марш­ру­ти­за­ции пациента.

2. Используемые термины и аббревиатуры

3. Исходная аналитическая характеристика теста

Тест-систе­ма CK-MB / cTnI / Myo пред­на­зна­че­на для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния трёх мар­ке­ров повре­жде­ния мио­кар­да — CK-MB, cTnI и Myo — в сыво­рот­ке, плаз­ме и цель­ной веноз­ной кро­ви мето­дом имму­но­флу­о­рес­цент­но­го ана­ли­за на ана­ли­за­то­ре Getein 1100 [1].

Насто­я­щая кар­та рас­смат­ри­ва­ет толь­ко CK-MB. Нали­чие CK-MB в ком­би­ни­ро­ван­ной кас­се­те не озна­ча­ет, что CK-MB име­ет само­сто­я­тель­ную диа­гно­сти­че­скую роль, рав­ную cTnI.

Изме­ря­е­мый ана­лит — сер­деч­ный изо­фер­мент кре­а­тин­ки­на­зы MB. Био­ло­ги­че­ски CK-MB при­сут­ству­ет в мио­кар­де в боль­шей доле, чем в ске­лет­ных мыш­цах, но не явля­ет­ся пол­но­стью кар­дио­спе­ци­фи­че­ским. Поэто­му повы­ше­ние CK-MB может отра­жать повре­жде­ние мио­кар­да, но так­же может быть свя­за­но с повре­жде­ни­ем ске­лет­ных мышц, хирур­ги­че­ским вме­ша­тель­ством, трав­мой, мио­зи­том и дру­ги­ми состо­я­ни­я­ми [1], [8].

Заяв­лен­ный диа­па­зон изме­ре­ния CK-MB: 2,5–80,0 нг/мл [1]. Ниж­ний пре­дел обна­ру­же­ния: ≤2,5 нг/мл [1]. Внут­ри­се­рий­ная схо­ди­мость заяв­ле­на как ≤10%, меж­се­рий­ная — ≤15% [1]. Вре­мя полу­че­ния резуль­та­та — 10 минут [1].

Допу­сти­мые образ­цы: сыво­рот­ка, плаз­ма и цель­ная веноз­ная кровь с цит­ра­том натрия или гепа­ри­ном [1]. Мини­маль­ный объ­ём образ­ца — 100 мкл [1]. При исполь­зо­ва­нии цель­ной кро­ви при­ме­ня­ет­ся буфер цель­ной кро­ви соглас­но инструк­ции [1].

Инструк­ция ука­зы­ва­ет, что для здо­ро­вых людей кон­цен­тра­ция CK-MB не долж­на пре­вы­шать 5,0 нг/мл, но окон­ча­тель­ное реше­ние о поста­нов­ке диа­гно­за оста­ёт­ся за вра­чом-спе­ци­а­ли­стом [1]. Это поло­же­ние прин­ци­пи­аль­но: рефе­ренсное зна­че­ние не явля­ет­ся диа­гно­зом и не явля­ет­ся уни­вер­саль­ным cut-off для инфарк­та миокарда.

В инструк­ции при­ве­де­ны вре­мен­ные ори­ен­ти­ры кине­ти­ки CK-MB: повы­ше­ние через 4–6 часов, пик через 10–24 часа и воз­вра­ще­ние к нор­маль­но­му уров­ню через 3–4 дня после остро­го инфарк­та мио­кар­да [1]. Эти дан­ные не долж­ны исполь­зо­вать­ся как само­сто­я­тель­ный диа­гно­сти­че­ский алго­ритм. Совре­мен­ные кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции опре­де­ля­ют инфаркт мио­кар­да через сер­деч­ный тро­по­нин, его дина­ми­ку и при­зна­ки ише­мии, а не через CK-MB [3], [5], [6].

Про­из­во­ди­тель ука­зы­ва­ет допу­сти­мые кон­цен­тра­ции интер­фе­ри­ру­ю­щих веществ: гемо­гло­бин до 5 г/л, триг­ли­це­ри­ды до 10 г/л, били­ру­бин до 0,2 г/л [1]. Это не дока­зы­ва­ет отсут­ствие всех воз­мож­ных ана­ли­ти­че­ских помех.

Инструк­ция содер­жит срав­не­ние CK-MB Getein с CK-MB Roche на ана­ли­за­то­ре Roche E170: r=0,979, урав­не­ние y=1,0695x−8,7353 [1]. Высо­кая кор­ре­ля­ция не озна­ча­ет пол­ной вза­и­мо­за­ме­ня­е­мо­сти резуль­та­тов. Кор­ре­ля­ция под­твер­жда­ет согла­со­ван­ность резуль­та­тов в рам­ках про­ве­дён­но­го срав­не­ния, но не дока­зы­ва­ет иден­тич­ность зна­че­ний око­ло кли­ни­че­ских порогов.

Резуль­тат ниже 2,5 нг/мл озна­ча­ет зна­че­ние ниже ниж­ней гра­ни­цы заяв­лен­но­го коли­че­ствен­но­го диа­па­зо­на. Такой резуль­тат не исклю­ча­ет ран­ний ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию, мио­кар­дит, ТЭЛА или иное повре­жде­ние миокарда.

Резуль­тат выше 80,0 нг/мл озна­ча­ет выход за верх­нюю гра­ни­цу заяв­лен­но­го диа­па­зо­на. Его нель­зя исполь­зо­вать как точ­ную коли­че­ствен­ную шка­лу раз­ме­ра инфарк­та, тяже­сти повре­жде­ния мио­кар­да или прогноза.

Сам факт попа­да­ния резуль­та­та в ана­ли­ти­че­ский диа­па­зон не озна­ча­ет кли­ни­че­скую доста­точ­ность. Ана­ли­ти­че­ский диа­па­зон отве­ча­ет на вопрос, может ли систе­ма выдать чис­ло. Он не отве­ча­ет на вопро­сы: есть ли инфаркт мио­кар­да, нужен ли репер­фу­зи­он­ный марш­рут, мож­но ли выпи­сать паци­ен­та, нуж­но ли назна­чить анти­ко­а­гу­лянт­ную тера­пию, есть ли повре­жде­ние ске­лет­ных мышц или тре­бу­ет­ся ли коронарография.

4. Клиническая роль биомаркера

Мето­ди­че­ски необ­хо­ди­мо раз­де­лять четы­ре уровня.

Пер­вый уро­вень — лабо­ра­тор­ный факт: ана­ли­за­тор выдал коли­че­ствен­ное зна­че­ние CK-MB в нг/мл.

Вто­рой уро­вень — био­ло­ги­че­ская интер­пре­та­ция: зна­че­ние может отра­жать повре­жде­ние мио­кар­да или мышеч­ной ткани.

Тре­тий уро­вень — кли­ни­че­ская интер­пре­та­ция: врач сопо­став­ля­ет CK-MB с болью в гру­ди, вре­ме­нем от нача­ла симп­то­мов, ЭКГ, cTnI, Myo, гемо­ди­на­ми­кой, почеч­ной функ­ци­ей, мышеч­ным повре­жде­ни­ем, трав­мой, опе­ра­ци­ей, физи­че­ской нагруз­кой, мио­кар­ди­том, ТЭЛА, сеп­си­сом и дру­ги­ми состояниями.

Чет­вёр­тый уро­вень — марш­ру­ти­за­ци­он­ное реше­ние: кар­дио­ло­ги­че­ское наблю­де­ние, повтор­ный тро­по­нин, ЭКГ в дина­ми­ке, Эхо­КГ, коро­на­ро­гра­фия, КТ-ангио­гра­фия, гос­пи­та­ли­за­ция, амбу­ла­тор­ное наблю­де­ние или поиск некар­диаль­ной причины.

5. Практическая карта ограничений

5.1. Ранняя фаза

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB может не повы­шать­ся в пер­вые часы после нача­ла ишемии.

Поче­му это важ­но: отри­ца­тель­ный CK-MB в ран­ней фазе спо­со­бен создать лож­ное чув­ство безопасности.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди менее 3–6 часов от нача­ла, про­дол­жа­ю­ща­я­ся боль, ише­ми­че­ские изме­не­ния ЭКГ, неста­биль­ная гемо­ди­на­ми­ка, высо­кий кли­ни­че­ский риск.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ в пер­вые 10 минут, cTnI / cTnT в дина­ми­ке, наблю­де­ние, повтор­ные изме­ре­ния, оцен­ка риска.

Мето­ди­че­ский вывод: отри­ца­тель­ный CK-MB не исклю­ча­ет ран­ний ОКС.

5.2. Поздняя фаза

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB воз­вра­ща­ет­ся к нор­маль­но­му уров­ню рань­ше тропонина.

Поче­му это важ­но: при позд­нем обра­ще­нии CK-MB может быть нор­маль­ным, хотя паци­ент пере­нёс инфаркт мио­кар­да или иное повре­жде­ние миокарда.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: обра­ще­ние через несколь­ко суток после боли, паци­ент после эпи­зо­да боли в гру­ди дома, позд­няя госпитализация.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI / cTnT, ЭКГ, Эхо­КГ, ана­мнез, визу­а­ли­за­ция по показаниям.

Мето­ди­че­ский вывод: нор­маль­ный CK-MB при позд­нем обра­ще­нии не исклю­ча­ет пере­не­сён­ный инфаркт миокарда.

5.3. Пограничные значения

Суть огра­ни­че­ния: зна­че­ния око­ло 5,0 нг/мл могут быть ана­ли­ти­че­ски и кли­ни­че­ски неопределёнными.

Поче­му это важ­но: неболь­шое пре­вы­ше­ние рефе­ренсно­го ори­ен­ти­ра может быть свя­за­но не с ост­рым инфарк­том, а с мышеч­ным повре­жде­ни­ем, про­це­ду­рой, физи­че­ской нагруз­кой или ана­ли­ти­че­ской вариабельностью.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: реше­ние о гос­пи­та­ли­за­ции, диа­гноз ИМ, отказ от повтор­но­го тропонина.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI в дина­ми­ке, ЭКГ, повтор­ный CK-MB, кли­ни­че­ский кон­текст, оцен­ка мышеч­но­го повреждения.

Мето­ди­че­ский вывод: погра­нич­ный CK-MB не дол­жен запус­кать необ­ра­ти­мое реше­ние без подтверждения.

5.4. Ниже диапазона

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат ниже 2,5 нг/мл нахо­дит­ся ниже ниж­ней гра­ни­цы коли­че­ствен­но­го диапазона.

Поче­му это важ­но: такой резуль­тат не исклю­ча­ет ран­ний ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию и неише­ми­че­ское повре­жде­ние миокарда.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ран­няя боль в гру­ди, подо­зре­ние на ОКСбпST, ати­пич­ные симп­то­мы у пожи­лых, жен­щин и паци­ен­тов с диабетом.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, cTnI / cTnT, повтор­ное тести­ро­ва­ние, наблюдение.

Мето­ди­че­ский вывод: низ­кий CK-MB не явля­ет­ся rule-out тестом для ОКС.

5.5. Выше диапазона

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат выше 80,0 нг/мл выхо­дит за пре­де­лы заяв­лен­но­го диапазона.

Поче­му это важ­но: зна­че­ние нель­зя исполь­зо­вать как точ­ную меру раз­ме­ра инфарк­та или тяже­сти повреждения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: мас­сив­ный ИМ, мио­кар­дит, трав­ма, опе­ра­ция, раб­до­мио­лиз, тяжё­лое мышеч­ное повреждение.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI / cTnT, ЭКГ, Эхо­КГ, общий CK, кре­а­ти­нин, мио­гло­бин, оцен­ка мышеч­но­го повреждения.

Мето­ди­че­ский вывод: высо­кий CK-MB тре­бу­ет поис­ка источ­ни­ка повре­жде­ния, а не авто­ма­ти­че­ско­го диа­гно­за ИМ.

5.6. Одиночное измерение

Суть огра­ни­че­ния: одно зна­че­ние CK-MB не пока­зы­ва­ет динамику.

Поче­му это важ­но: без роста или сни­же­ния невоз­мож­но отли­чить ост­рый про­цесс от хро­ни­че­ско­го или пост­про­це­дур­но­го повышения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: подо­зре­ние на реин­фаркт, пост-ЧКВ состо­я­ние, после­опе­ра­ци­он­ный паци­ент, позд­нее обращение.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: серий­ное изме­ре­ние, пред­по­чти­тель­но тро­по­нин, ЭКГ, кли­ни­че­ская динамика.

Мето­ди­че­ский вывод: оди­ноч­ный CK-MB не дол­жен исполь­зо­вать­ся для диа­гно­сти­ки остро­го инфаркта.

5.7. Нет прямого диагноза

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB не раз­ли­ча­ет инфаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, трав­му серд­ца, опе­ра­ци­он­ное повре­жде­ние, ске­лет­но-мышеч­ное повре­жде­ние и дру­гие причины.

Поче­му это важ­но: повы­ше­ние может быть оши­боч­но при­рав­не­но к ОКС.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: трав­ма груд­ной клет­ки, после­опе­ра­ци­он­ное состо­я­ние, мио­зит, раб­до­мио­лиз, тяжё­лая физи­че­ская нагруз­ка, кардиохирургия.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI, ЭКГ, Эхо­КГ, общий CK, ана­мнез трав­мы и нагруз­ки, кли­ни­че­ская картина.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB пока­зы­ва­ет воз­мож­ное повре­жде­ние, но не уста­нав­ли­ва­ет его причину.

5.8. Неспецифическое повышение

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB менее спе­ци­фи­чен для мио­кар­да, чем cTnI / cTnT.

Поче­му это важ­но: повре­жде­ние ске­лет­ных мышц может при­во­дить к лож­ной кар­дио­ло­ги­че­ской трактовке.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: трав­ма, судо­ро­ги, мио­па­тии, внут­ри­мы­шеч­ные инъ­ек­ции, интен­сив­ная физи­че­ская нагруз­ка, рабдомиолиз.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: общий CK, мио­гло­бин, кре­а­ти­нин, ана­лиз мочи на мио­гло­бин по пока­за­ни­ям, тро­по­нин, ЭКГ.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB не дол­жен исполь­зо­вать­ся без оцен­ки ске­лет­но-мышеч­но­го контекста.

5.9. Альтернативные причины

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB может повы­шать­ся при широ­ком кру­ге кар­диаль­ных и некар­диаль­ных состояний.

Поче­му это важ­но: врач может преж­де­вре­мен­но закрыть диа­гно­сти­че­ский поиск на ИМ.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: мио­кар­дит, пери­кар­дит, сер­деч­ная недо­ста­точ­ность, кар­дио­ток­си­че­ская тера­пия, трав­ма серд­ца, после­опе­ра­ци­он­ный пери­од, транс­план­та­ция сердца.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, Эхо­КГ, МРТ серд­ца по пока­за­ни­ям, вос­па­ли­тель­ные мар­ке­ры, лекар­ствен­ный и про­це­дур­ный анамнез.

Мето­ди­че­ский вывод: повы­ше­ние CK-MB долж­но вести к диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ке, а не к авто­ма­ти­че­ско­му диа­гно­зу ИМ.

5.10. Сопутствующие заболевания

Суть огра­ни­че­ния: почеч­ная дис­функ­ция, мышеч­ные забо­ле­ва­ния, эндо­крин­ные нару­ше­ния, вос­па­ли­тель­ные мио­па­тии и трав­ма­ти­че­ские состо­я­ния сни­жа­ют спе­ци­фич­ность CK-MB.

Поче­му это важ­но: у комор­бид­но­го паци­ен­та поло­жи­тель­ный CK-MB чаще ста­но­вит­ся кли­ни­че­ским шумом.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ХБП, мио­па­тия, гипо­ти­реоз, трав­ма, пожи­лой паци­ент с паде­ни­ем, паци­ент после судорог.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: кре­а­ти­нин / СКФ, общий CK, кли­ни­че­ский осмотр мышц, тро­по­нин, ЭКГ.

Мето­ди­че­ский вывод: чем выше мышеч­но-комор­бид­ная нагруз­ка, тем ниже само­сто­я­тель­ная цен­ность CK-MB.

5.11. Лекарственная терапия и вмешательства

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB может повы­шать­ся после про­це­дур, опе­ра­ций, трав­мы и кар­дио­ток­си­че­ской терапии.

Поче­му это важ­но: пост­про­це­дур­ное повы­ше­ние может быть оши­боч­но при­ня­то за спон­тан­ный инфаркт миокарда.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: после ЧКВ, кар­дио­хи­рур­гии, кар­дио­вер­сии, абла­ции, трав­мы, онкотерапии.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: вре­мен­ная связь, исход­ный уро­вень, cTnI, ЭКГ, Эхо­КГ, про­це­дур­ные кри­те­рии ИМ.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB без про­це­дур­но­го ана­мне­за интер­пре­ти­ро­вать нельзя.

5.12. Возраст, пол и физическая нагрузка

Суть огра­ни­че­ния: физи­че­ская актив­ность, мышеч­ная мас­са, трав­мы и воз­раст­ная комор­бид­ность могут вли­ять на CK-MB.

Поче­му это важ­но: лабо­ра­тор­ный резуль­тат может отра­жать мышеч­ный, а не коро­нар­ный сценарий.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: спортс­ме­ны, пожи­лые паци­ен­ты после паде­ния, паци­ен­ты после судо­рог, паци­ен­ты с миопатиями.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ана­мнез нагруз­ки и трав­мы, общий CK, тро­по­нин, ЭКГ.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB тре­бу­ет оцен­ки мышеч­но­го контекста.

5.13. Тип образца

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат зави­сит от типа образ­ца, анти­ко­а­гу­лян­та и пре­а­на­ли­ти­че­ско­го этапа.

Поче­му это важ­но: сыво­рот­ка, плаз­ма и цель­ная кровь име­ют раз­ные рис­ки пре­а­на­ли­ти­че­ской ошиб­ки; сме­на типа образ­ца может иска­зить динамику.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: погра­нич­ные зна­че­ния, дина­ми­че­ское наблю­де­ние, про­ти­во­ре­чие с клиникой.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: про­вер­ка типа образ­ца, анти­ко­а­гу­лян­та, объ­ё­ма 100 мкл, усло­вий хра­не­ния и кор­рект­но­сти процедуры.

Мето­ди­че­ский вывод: для дина­ми­ки жела­тель­но исполь­зо­вать один тип образ­ца и одну тест-систему.

5.14. Интерференции и аналитические ограничения

Суть огра­ни­че­ния: инструк­ция опи­сы­ва­ет толь­ко огра­ни­чен­ный набор интерферентов.

Поче­му это важ­но: отсут­ствие вли­я­ния гемо­гло­би­на, триг­ли­це­ри­дов и били­ру­би­на в ука­зан­ных пре­де­лах не исклю­ча­ет иных помех.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: выра­жен­ный гемо­лиз, липе­мия выше про­ве­рен­но­го уров­ня, повре­ждён­ная кас­се­та, нару­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры, непра­виль­ное хранение.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: повтор­ное иссле­до­ва­ние, лабо­ра­тор­ное под­твер­жде­ние, кон­троль качества.

Мето­ди­че­ский вывод: ана­ли­ти­че­ская при­год­ность резуль­та­та долж­на быть про­ве­ре­на до кли­ни­че­ской интерпретации.

5.15. Ограничения POCT

Суть огра­ни­че­ния: диа­гно­сти­ка у места ока­за­ния помо­щи уско­ря­ет резуль­тат, но повы­ша­ет зави­си­мость от опе­ра­то­ра, кон­тро­ля каче­ства и локаль­но­го протокола.

Поче­му это важ­но: быст­рый непра­виль­ный CK-MB может быст­ро пере­ве­сти паци­ен­та в оши­боч­ный маршрут.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: отсут­ствие обу­че­ния пер­со­на­ла, отсут­ствие внеш­не­го кон­тро­ля каче­ства, при­ме­не­ние CK-MB как заме­ны тропонина.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: локаль­ный POCT-про­то­кол, кон­троль пар­тии, внеш­ний кон­троль каче­ства, уча­стие лабо­ра­тор­ной службы.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB на Getein 1100 дол­жен быть встро­ен в управ­ля­е­мый про­цесс, а не исполь­зо­вать­ся как авто­ном­ный диагноз.

5.16. Выписка и госпитализация

Суть огра­ни­че­ния: CK-MB сам по себе не явля­ет­ся кри­те­ри­ем выпис­ки или госпитализации.

Поче­му это важ­но: паци­ент с нор­маль­ным CK-MB может иметь ран­ний ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию, ТЭЛА или аор­таль­ный син­дром; паци­ент с повы­шен­ным CK-MB может иметь мышеч­ное повреждение.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди, одыш­ка, син­ко­пе, гипо­тен­зия, ише­ми­че­ская ЭКГ.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, cTnI / cTnT, наблю­де­ние, D-dimer и визу­а­ли­за­ция по пока­за­ни­ям, кли­ни­че­ская оценка.

Мето­ди­че­ский вывод: марш­ру­ти­за­ция опре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ским риском, ЭКГ и тро­по­ни­ном, а не CK-MB.

5.17. Реперфузионное лечение

Суть огра­ни­че­ния: при ИМпST ожи­да­ние CK-MB недопустимо.

Поче­му это важ­но: задерж­ка репер­фу­зии уве­ли­чи­ва­ет повре­жде­ние мио­кар­да и ухуд­ша­ет исход.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: стой­кий подъ­ём ST, кли­ни­че­ская кар­ти­на коро­нар­ной окклю­зии, новая бло­ка­да ЛНПГ в соот­вет­ству­ю­щем контексте.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: немед­лен­ная ЭКГ-интер­пре­та­ция, репер­фу­зи­он­ный про­то­кол, кар­дио­ло­ги­че­ская команда.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB не дол­жен задер­жи­вать репер­фу­зи­он­ный маршрут.

5.18. Международные алгоритмы

Суть огра­ни­че­ния: совре­мен­ные ESC-алго­рит­мы ран­не­го rule-in / rule-out ОКС постро­е­ны вокруг высо­ко­чув­стви­тель­но­го сер­деч­но­го тро­по­ни­на, а не CK-MB.

Поче­му это важ­но: пере­нос тро­по­ни­но­вых 0/1 h или 0/2 h алго­рит­мов на CK-MB мето­ди­че­ски недопустим.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ран­няя выпис­ка, под­твер­жде­ние ИМ, отказ от повтор­но­го тропонина.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: вали­ди­ро­ван­ный cTnI / cTnT алго­ритм, локаль­ный про­то­кол, ЭКГ и кли­ни­че­ская оценка.

Мето­ди­че­ский вывод: CK-MB не явля­ет­ся заме­ной высо­ко­чув­стви­тель­но­го тро­по­ни­но­во­го алгоритма.

5.19. Смена тест-системы

Суть огра­ни­че­ния: резуль­та­ты CK-MB, полу­чен­ные на раз­ных ана­ли­за­то­рах, могут различаться.

Поче­му это важ­но: дина­ми­ка может отра­жать межме­то­ди­че­ское сме­ще­ние, а не реаль­ное изме­не­ние повреждения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: подо­зре­ние на повтор­ное повре­жде­ние, пост­про­це­дур­ное наблю­де­ние, пере­вод меж­ду учреждениями.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: одна тест-систе­ма для дина­ми­ки; при смене мето­да — фик­са­ция плат­фор­мы, еди­ниц, типа образ­ца и осто­рож­ная интерпретация.

Мето­ди­че­ский вывод: дина­ми­че­ские реше­ния жела­тель­но при­ни­мать по резуль­та­там одной платформы.

5.20. Перенос порогов

Суть огра­ни­че­ния: cut-off и рефе­ренс­ные интер­ва­лы CK-MB дру­гой тест-систе­мы нель­зя пере­но­сить на Getein 1100.

Поче­му это важ­но: CK-MB может изме­рять­ся как мас­са или актив­ность, в раз­ных еди­ни­цах и с раз­ны­ми антителами.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: исполь­зо­ва­ние поро­гов Roche, Siemens, Abbott или лабо­ра­то­рии дру­гой орга­ни­за­ции без проверки.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: инструк­ция Getein, локаль­ная вери­фи­ка­ция, мето­ди­че­ское заклю­че­ние лаборатории.

Мето­ди­че­ский вывод: поро­ги CK-MB долж­ны отно­сить­ся к кон­крет­ной тест-систе­ме и локаль­но­му протоколу.

6. Невозможность прямого сопоставления результатов разных тест-систем

Резуль­та­ты CK-MB, полу­чен­ные на раз­ных ана­ли­за­то­рах или раз­ных тест-систе­мах, нель­зя авто­ма­ти­че­ски счи­тать взаимозаменяемыми.

Раз­ли­чия могут быть свя­за­ны с:

1. опре­де­ле­ни­ем CK-MB mass или CK-MB activity;
2. анти­те­ла­ми и рас­по­зна­ва­е­мы­ми эпитопами;
3. калиб­ра­то­ра­ми;
4. типом образ­ца;
5. мат­ри­цей образца;
6. диа­па­зо­ном измерения;
7. линей­но­стью;
8. пре­де­лом обнаружения;
9. алго­рит­мом расчёта;
10. интер­фе­рен­ци­я­ми;
11. спо­со­бом отчё­та результата;
12. исполь­зо­ва­ни­ем абсо­лют­но­го CK-MB или CK-MB index.

Инструк­ция Getein ука­зы­ва­ет кор­ре­ля­цию CK-MB с Roche E170: r=0,979, y=1,0695x−8,7353 [1]. Это пока­зы­ва­ет ана­ли­ти­че­скую согла­со­ван­ность в рам­ках срав­не­ния, но не дока­зы­ва­ет кли­ни­че­скую вза­и­мо­за­ме­ня­е­мость. Кор­ре­ля­ция не гаран­ти­ру­ет оди­на­ко­вую клас­си­фи­ка­цию резуль­та­та око­ло рефе­ренсно­го интер­ва­ла или кли­ни­че­ско­го порога.

Кли­ни­че­ские поро­ги и диа­гно­сти­че­ские алго­рит­мы для повре­жде­ния мио­кар­да в совре­мен­ных реко­мен­да­ци­ях ори­ен­ти­ро­ва­ны пре­иму­ще­ствен­но на сер­деч­ный тро­по­нин. Поэто­му резуль­та­ты CK-MB Getein нель­зя интер­пре­ти­ро­вать как экви­ва­лент тро­по­ни­но­во­го резуль­та­та и нель­зя исполь­зо­вать для под­ме­ны 99-го пер­цен­ти­ля сер­деч­но­го тропонина.

При дина­ми­че­ском наблю­де­нии паци­ен­та жела­тель­но исполь­зо­вать одну и ту же тест-систе­му. Если тест-систе­ма меня­ет­ся, интер­пре­та­ция дина­ми­ки долж­на быть осто­рож­ной, особенно:

1. око­ло 5,0 нг/мл;
2. при ран­нем обращении;
3. при подо­зре­нии на повтор­ное повреждение;
4. после ЧКВ или операции;
5. при мышеч­ной травме;
6. при пере­во­де паци­ен­та меж­ду меди­цин­ски­ми организациями.

Нель­зя исполь­зо­вать рефе­ренс­ные интер­ва­лы, cut-off и алго­рит­мы дру­гой тест-систе­мы без про­вер­ки при­ме­ни­мо­сти к Getein 1100. Нель­зя так­же пере­но­сить пра­ви­ла интер­пре­та­ции общей CK или CK-MB activity на CK-MB mass без мето­ди­че­ской верификации.

Мето­ди­че­ский вывод: раз­ные тест-систе­мы CK-MB могут быть ана­ли­ти­че­ски близ­ки­ми, но не явля­ют­ся авто­ма­ти­че­ски вза­и­мо­за­ме­ня­е­мы­ми. Для марш­ру­ти­за­ции паци­ен­та допу­сти­ма толь­ко интер­пре­та­ция, при­вя­зан­ная к кон­крет­но­му мето­ду, еди­ни­цам изме­ре­ния, типу образ­ца, кли­ни­че­ско­му сце­на­рию и локаль­но­му протоколу.

7. Где результат может быть достаточным для маршрутизации, но недостаточным для диагноза

8. Где результат опасен как единственное основание решения

1. Исклю­че­ние ОКС по нор­маль­но­му CK-MB. Воз­мож­ная ошиб­ка: про­пуск ран­не­го ИМ или неста­биль­ной сте­но­кар­дии. Послед­ствие: преж­де­вре­мен­ная выпис­ка. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ, серий­ный cTnI / cTnT, наблюдение.
2. Диа­гноз инфарк­та по CK-MB >5 нг/мл. Воз­мож­ная ошиб­ка: под­ме­на совре­мен­но­го опре­де­ле­ния ИМ уста­рев­шим мар­ке­ром. Послед­ствие: невер­ная тера­пия и марш­ру­ти­за­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: тро­по­нин, ЭКГ, при­зна­ки ишемии.
3. Ожи­да­ние CK-MB при ИМпST. Воз­мож­ная ошиб­ка: задерж­ка репер­фу­зии. Послед­ствие: уве­ли­че­ние зоны некро­за. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ и репер­фу­зи­он­ный протокол.
4. Игно­ри­ро­ва­ние повы­шен­но­го cTnI при нор­маль­ном CK-MB. Воз­мож­ная ошиб­ка: лож­ное исклю­че­ние повре­жде­ния мио­кар­да. Послед­ствие: про­пуск ИМ или дру­го­го повре­жде­ния. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: тро­по­ни­но­вый алгоритм.
5. Интер­пре­та­ция повы­ше­ния CK-MB при трав­ме как ОКС. Воз­мож­ная ошиб­ка: гипер­диа­гно­сти­ка ИМ. Послед­ствие: ненуж­ная анти­ко­а­гу­ля­ция или инва­зив­ный марш­рут. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: cTnI, ЭКГ, общий CK, клиника.
6. Исполь­зо­ва­ние CK-MB как заме­ны cTnI / cTnT. Воз­мож­ная ошиб­ка: сни­же­ние диа­гно­сти­че­ской точ­но­сти. Послед­ствие: про­пуск или гипер­диа­гно­сти­ка ОКС. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: доступ­ность и при­ме­не­ние тропонина.
7. Срав­не­ние дина­ми­ки раз­ных CK-MB тест-систем. Воз­мож­ная ошиб­ка: лож­ное заклю­че­ние о росте или сни­же­нии. Послед­ствие: непра­виль­ная оцен­ка повтор­но­го повре­жде­ния. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: одна плат­фор­ма или локаль­ная валидация.
8. Исполь­зо­ва­ние резуль­та­та >80 нг/мл как точ­но­го индек­са раз­ме­ра инфарк­та. Воз­мож­ная ошиб­ка: коли­че­ствен­ная гипе­рин­тер­пре­та­ция. Послед­ствие: невер­ная стра­ти­фи­ка­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: кли­ни­ка, ЭКГ, Эхо­КГ, тропонин.
9. При­ме­не­ние CK-MB index без обще­го CK или без локаль­ной вали­да­ции. Воз­мож­ная ошиб­ка: некор­рект­ная интер­пре­та­ция мышеч­но­го и кар­диаль­но­го вкла­да. Послед­ствие: оши­боч­ная марш­ру­ти­за­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: общий CK, мето­ди­че­ский протокол.
10. Выпис­ка паци­ен­та с болью в гру­ди толь­ко по нор­маль­ной кар­дио­мар­кер­ной пане­ли без учё­та вре­ме­ни от нача­ла боли. Воз­мож­ная ошиб­ка: про­пуск ран­не­го ОКС. Послед­ствие: небла­го­при­ят­ное собы­тие после выпис­ки. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: повтор­ный тро­по­нин и ЭКГ в динамике.

9. Практический алгоритм безопасного использования результата

1. Сна­ча­ла опре­де­лить кли­ни­че­ский вопрос: зачем нужен CK-MB, если досту­пен cTnI / cTnT.
2. При боли в гру­ди выпол­нить и интер­пре­ти­ро­вать ЭКГ в тече­ние 10 минут от пер­вич­но­го меди­цин­ско­го контакта.
3. При ЭКГ-кри­те­ри­ях ИМпST не ждать CK-MB и не исполь­зо­вать его для реше­ния о реперфузии.
4. Исполь­зо­вать cTnI / cTnT как основ­ной био­мар­кер повре­жде­ния мио­кар­да. CK-MB рас­смат­ри­вать толь­ко как вспо­мо­га­тель­ный резуль­тат ком­би­ни­ро­ван­ной панели.
5. Про­ве­рить вре­мя от нача­ла симп­то­мов. Ран­ний нор­маль­ный CK-MB не исклю­ча­ет ОКС.
6. Про­ве­рить допу­сти­мость образ­ца: сыво­рот­ка, плаз­ма или цель­ная веноз­ная кровь; цит­рат натрия или гепа­рин; объ­ём 100 мкл.
7. Про­ве­рить тех­ни­че­ские усло­вия: срок год­но­сти, целост­ность упа­ков­ки, SD-кар­та, тем­пе­ра­ту­ра, калиб­ров­ка пар­тии, кон­троль качества.
8. Про­ве­рить диа­па­зон: <2,5 нг/мл — ниже коли­че­ствен­но­го диа­па­зо­на; 2,5–80,0 нг/мл — заяв­лен­ный диа­па­зон; >80,0 нг/мл — выше диапазона.
9. При повы­ше­нии CK-MB сопо­ста­вить резуль­тат с cTnI, Myo, ЭКГ, симп­то­ма­ми ише­мии, общим CK, трав­мой, физи­че­ской нагруз­кой, опе­ра­ци­ей и мышеч­ным статусом.
10. При про­ти­во­ре­чии CK-MB и cTnI при­о­ри­тет диа­гно­сти­че­ской интер­пре­та­ции отда­вать тро­по­ни­ну и кли­ни­че­ско­му контексту.
11. Не исполь­зо­вать cut-off дру­гой тест-систе­мы без под­твер­жде­ния при­ме­ни­мо­сти к Getein 1100.
12. Для дина­ми­ки исполь­зо­вать одну тест-систе­му и, насколь­ко воз­мож­но, один тип образца.
13. Доку­мен­ти­ро­вать, что CK-MB явля­ет­ся вспо­мо­га­тель­ным лабо­ра­тор­ным при­зна­ком, а не само­сто­я­тель­ным диа­гно­зом инфарк­та миокарда.

10. Резюме

CK-MB на Getein 1100 может быть поле­зен как вспо­мо­га­тель­ный ком­по­нент ком­би­ни­ро­ван­ной кар­дио­мар­кер­ной пане­ли CK-MB / cTnI / Myo, преж­де все­го при пер­вич­ной марш­ру­ти­за­ции паци­ен­та с болью в гру­ди в усло­ви­ях огра­ни­чен­но­го досту­па к цен­траль­ной лаборатории.

Его основ­ная мето­ди­че­ская роль — не под­твер­ждать инфаркт мио­кар­да, а добав­лять кон­текст к cTnI, Myo, ЭКГ и кли­ни­че­ской картине.

Нор­маль­ный CK-MB не исклю­ча­ет ран­ний ОКС, позд­нее обра­ще­ние после инфарк­та, неста­биль­ную сте­но­кар­дию и дру­гие опас­ные при­чи­ны боли в груди.

Повы­шен­ный CK-MB не дока­зы­ва­ет ИМ, пото­му что воз­мож­ны мышеч­ные, про­це­дур­ные, вос­па­ли­тель­ные, трав­ма­ти­че­ские и дру­гие при­чи­ны повышения.

При доступ­но­сти cTnI / cTnT CK-MB не дол­жен быть основ­ным тестом диа­гно­сти­ки инфарк­та мио­кар­да и не дол­жен вхо­дить в рутин­ный поря­док назна­че­ния как само­сто­я­тель­ный маркер.

Серий­ная дина­ми­ка CK-MB может иметь огра­ни­чен­ное вспо­мо­га­тель­ное зна­че­ние, но не заме­ня­ет тро­по­ни­но­вый алгоритм.

Резуль­та­ты раз­ных CK-MB тест-систем нель­зя напря­мую сопо­став­лять из-за раз­ли­чий mass/activity мето­дов, анти­тел, калиб­ра­то­ров, мат­ри­цы и рефе­ренс­ных интервалов.

Пра­виль­ная роль CK-MB — быть допол­ни­тель­ным лабо­ра­тор­ным сиг­на­лом в управ­ля­е­мом кли­ни­че­ском алго­рит­ме, а не само­сто­я­тель­ной диа­гно­сти­че­ской развилкой.

11. Список литературы и использованных источников

[1] Getein Biotech, Inc. Инструк­ция по при­ме­не­нию меди­цин­ско­го изде­лия «Набор реа­ген­тов для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния сер­деч­но­го изо­фер­мен­та кре­а­тин­ки­на­зы, тро­по­ни­на I, мио­гло­би­на (CK-MB / cTnI / Myo) имму­но­флу­о­рес­цент­ным мето­дом». — 2024. — Исполь­зо­ва­но толь­ко для ана­ли­ти­че­ских и экс­плу­а­та­ци­он­ных харак­те­ри­стик тест-систе­мы. — URL: https://​rotana​-rf​.ru/​w​p​-​c​o​n​t​e​n​t​/​u​p​l​o​a​d​s​/​2​0​2​4​/​0​5​/​h​m​3​n​9​r​j​1​5​n​c​c​w​s​o​p​9​e​.​pdf — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[2] Getein Biotech, Inc. Руко­вод­ство по экс­плу­а­та­ции ана­ли­за­то­ра Getein 1100 для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния био­мар­ке­ров имму­но­флу­о­рес­цент­ным мето­дом. — 2024. — Исполь­зо­ва­но толь­ко для экс­плу­а­та­ци­он­ных харак­те­ри­стик ана­ли­за­то­ра. — URL: https://​rotana​-rf​.ru/​w​p​-​c​o​n​t​e​n​t​/​u​p​l​o​a​d​s​/​2​0​2​4​/​0​4​/​s​1​y​5​h​z​z​8​z​i​d​8​r​n​i​d​7​r​.​pdf — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[3] Рос­сий­ское кар­дио­ло­ги­че­ское обще­ство и соавт. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции «Ост­рый коро­нар­ный син­дром без подъ­ёма сег­мен­та ST элек­тро­кар­дио­грам­мы». — 2024. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/острый-коронарный-синдром-без-подъема-сегмента-st-электрокардиограммы-кр-рф-2024/18264 — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[4] Рос­сий­ское кар­дио­ло­ги­че­ское обще­ство и соавт. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции «Ост­рый инфаркт мио­кар­да с подъ­ёмом сег­мен­та ST элек­тро­кар­дио­грам­мы». — 2024. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/острый-инфаркт-миокарда-с-подъемом-сегмента-st-электрокардиограммы-кр-рф-2024/18349 — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[5] Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., Chaitman B. R., Bax J. J., Morrow D. A., White H. D. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. — Circulation. — 2018. — URL: https://​www​.ahajournals​.org/​d​o​i​/​p​d​f​/​1​0​.​1​1​6​1​/​C​I​R​.​0​0​0​0​0​0​0​0​0​0​0​0​0​617 — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[6] Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. — European Heart Journal. — 2023. — URL: https://​academic​.oup​.com/​e​u​r​h​e​a​r​t​j​/​a​r​t​i​c​l​e​/​4​4​/​3​8​/​3​7​2​0​/​7​2​4​3​210 — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[7] Wu A. H. B., Christenson R. H., Greene D. N. et al. Clinical Laboratory Practice Recommendations for the Use of Cardiac Troponin in Acute Coronary Syndrome: Expert Opinion from the Academy of the AACC and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the IFCC. — Clinical Chemistry. — 2018. — URL: https://​cms​.ifcc​.org/​m​e​d​i​a​/​4​7​8​9​4​9​/​c​l​i​n​-​c​h​e​m​-​2​0​1​8​-​i​f​c​c​-​a​a​c​c​-​h​s​-​t​r​o​p​o​n​i​n​-​r​e​c​o​m​m​e​n​d​a​t​i​o​n​s​.​pdf — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[8] Association for Diagnostics & Laboratory Medicine. CKMB: Optimal Testing Recommendations. — ADLM Guide to Lab Test Utilization, 2023. — URL: https://​myadlm​.org/​a​d​v​o​c​a​c​y​-​a​n​d​-​o​u​t​r​e​a​c​h​/​o​p​t​i​m​a​l​-​t​e​s​t​i​n​g​-​g​u​i​d​e​-​t​o​-​l​a​b​-​t​e​s​t​-​u​t​i​l​i​z​a​t​i​o​n​/​a​-​f​/​c​kmb — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[9] Alvin M. D., Jaffe A. S., Ziegelstein R. C., Trost J. C. Eliminating Creatine Kinase–Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome: A Value-Based Quality Improvement. — JAMA Internal Medicine. — 2017. — URL: https://​jamanetwork​.com/​j​o​u​r​n​a​l​s​/​j​a​m​a​i​n​t​e​r​n​a​l​m​e​d​i​c​i​n​e​/​f​u​l​l​a​r​t​i​c​l​e​/​2​6​4​8​745 — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[10] College of American Pathologists. Cardiac Marker Testing Practices. — CAP, 2022. — URL: https://​documents​.cap​.org/​d​o​c​u​m​e​n​t​s​/​C​a​r​d​i​a​c​M​a​r​k​e​r​s​_​F​u​l​l​M​o​d​u​l​e​.​pdf — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[11] International Organization for Standardization. ISO 15189:2022. Medical laboratories — Requirements for quality and competence. — Geneva: ISO, 2022. — URL: https://​www​.iso​.org/​s​t​a​n​d​a​r​d​/​7​6​6​7​7​.​h​tml — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[12] Clinical and Laboratory Standards Institute. POCT07-A. Quality Management: Approaches to Reducing Errors at the Point of Care. — Wayne, PA: CLSI, 2010. — URL: https://​clsi​.org/​s​h​o​p​/​s​t​a​n​d​a​r​d​s​/​p​o​c​t​07/ — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[13] Clinical and Laboratory Standards Institute. EP28-A3c / EP28IG. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory. — Wayne, PA: CLSI. — URL: https://​clsi​.org/​s​h​o​p​/​s​t​a​n​d​a​r​d​s​/​e​p​28/ — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.