Каж­дая мину­та ожи­да­ния при подо­зре­нии на инфаркт мио­кар­да име­ет двой­ную цену — кли­ни­че­скую и финан­со­вую. Пока врач при­ём­но­го отде­ле­ния нахо­дит­ся в ситу­а­ции диа­гно­сти­че­ской неопре­де­лён­но­сти в ожи­да­нии под­твер­жде­ния диа­гно­за, паци­ент оста­ёт­ся без тера­пии, ресур­сы лабо­ра­то­рии задей­ство­ва­ны, а риск ослож­не­ний и рас­тёт. В систе­мах кли­ни­че­ско­го менедж­мен­та каче­ства этот интер­вал опи­сы­ва­ют отдель­ным пока­за­те­лем Time-to-Decision (TTD), то есть пери­о­дом от момен­та реги­стра­ции паци­ен­та в при­ём­ном покое до при­ня­тия окон­ча­тель­но­го кли­ни­че­ско­го реше­ния о маршрутизации. 

Для част­ной кли­ни­ки или госу­дар­ствен­но­го ста­ци­о­на­ра, рабо­та­ю­ще­го в систе­ме ОМС, это один из клю­че­вых управ­ля­е­мых пока­за­те­лей эффек­тив­но­сти: он тес­но свя­зан с уров­нем гос­пи­таль­ной леталь­но­сти, про­пуск­ной спо­соб­но­стью отде­ле­ния и эко­но­ми­че­ской моде­лью лече­ния. Пони­ма­ние того, на каких эта­пах теря­ют­ся кри­ти­че­ские 30–60 минут и как вер­нуть это вре­мя в кли­ни­че­ский про­цесс, даёт изме­ри­мый управ­лен­че­ский эффект — от сокра­ще­ния пря­мых рас­хо­дов до роста удо­вле­тво­рён­но­сти паци­ен­тов и при­вле­ка­тель­но­сти кли­ни­ки для стра­хо­вых компаний.

Влияние скорости принятия решений

С пози­ции эко­но­ми­ки меди­цин­ской орга­ни­за­ции Time-to-Decision ста­но­вит­ся пока­за­тель­ным мар­ке­ром эффек­тив­но­сти исполь­зо­ва­ния доро­го­сто­я­щей инфра­струк­ту­ры и чело­ве­че­ских ресур­сов, а не толь­ко кли­ни­че­ским инди­ка­то­ром каче­ства. Ана­лиз вре­мен­ных потерь в при­ём­ных отде­ле­ни­ях мно­го­про­филь­ных боль­ниц пока­зы­ва­ет, что зна­чи­тель­ная часть задер­жек свя­за­на не со слож­но­стью диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ки, а с чисто логи­сти­че­ски­ми фак­то­ра­ми: транс­пор­ти­ров­ка про­бир­ки в цен­траль­ную лабо­ра­то­рию пнев­мо­поч­той или курье­ром, оче­редь на ана­ли­за­то­ре, руч­ная реги­стра­ция резуль­та­тов в лабо­ра­тор­ной инфор­ма­ци­он­ной систе­ме и повтор­ная кли­ни­че­ская оцен­ка уже полу­чен­ных данных.

В усло­ви­ях круп­но­го город­ско­го ста­ци­о­на­ра эти, каза­лось бы, тех­ни­че­ские задерж­ки спо­соб­ны доба­вить до 45–60 минут к обще­му вре­ме­ни обсле­до­ва­ния паци­ен­та с подо­зре­ни­ем на ост­рый коро­нар­ный синдром.

Для глав­но­го вра­ча это озна­ча­ет пря­мой финан­со­вый ущерб и упу­щен­ную выручку:

  1. Сни­же­ние про­пуск­ной спо­соб­но­сти: кой­ка при­ём­но­го отде­ле­ния, заня­тая паци­ен­том в ожи­да­нии ана­ли­зов, не рабо­та­ет на поток и не гене­ри­ру­ет допол­ни­тель­ный доход.
  2. Рост нагруз­ки на дежур­ный пер­со­нал: вра­чи и мед­сёст­ры вынуж­де­ны удер­жи­вать в поле вни­ма­ния мно­же­ство «под­ве­шен­ных» слу­ча­ев, что повы­ша­ет риск ошибок.
  3. Уве­ли­че­ние сред­ней дли­тель­но­сти пре­бы­ва­ния в при­ём­ном отделении.
  4. Удо­ро­жа­ние слу­чая: позд­няя диа­гно­сти­ка уве­ли­чи­ва­ет риск ослож­не­ний и, соот­вет­ствен­но, сто­и­мость лече­ния по закон­чен­но­му слу­чаю, сни­жая маржу.

Где именно прячется потерянное время

Что­бы эффек­тив­но управ­лять пока­за­те­лем, необ­хо­ди­мо раз­ло­жить ско­рость при­ня­тия реше­ний на кон­крет­ные этапы.

Пер­вый этап

Самый объ­ём­ный этап — пре­а­на­ли­ти­че­ский и лабо­ра­тор­ный. При клас­си­че­ской орга­ни­за­ции про­цес­са обра­зец веноз­ной кро­ви после забо­ра мар­ки­ру­ет­ся, упа­ко­вы­ва­ет­ся и отправ­ля­ет­ся в цен­траль­ную лабо­ра­то­рию. Даже при самом совре­мен­ном лабо­ра­тор­ном обо­ру­до­ва­нии и высо­кой ско­ро­сти само­го ана­ли­за (часто не более 10–15 минут), логи­сти­ка достав­ки и реги­стра­ции в реаль­ных усло­ви­ях может зани­мать до 40–50 минут от обще­го вре­ме­ни, осо­бен­но в круп­ных ста­ци­о­на­рах. Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что вре­мя транс­пор­ти­ров­ки био­ма­те­ри­а­ла неред­ко пре­вы­ша­ет вре­мя его инстру­мен­таль­но­го иссле­до­ва­ния, созда­вая неоправ­дан­ную пау­зу в кри­ти­че­ской диа­гно­сти­че­ской цепочке.

Вто­рой этап — кли­ни­че­ское ожидание.

Врач при­ём­но­го отде­ле­ния, при­няв паци­ен­та и запо­до­зрив инфаркт, ока­зы­ва­ет­ся в свое­об­раз­ной ловуш­ке: он не может при­нять реше­ние о гос­пи­та­ли­за­ции в кар­дио­ло­гию или об без­опас­ной выпис­ке домой до полу­че­ния объ­ек­тив­ных дан­ных. Это созда­ёт эффект «диа­гно­сти­че­ской проб­ки», когда новые паци­ен­ты посту­па­ют, а преды­ду­щие ещё не маршрутизированы.

Тре­тий этап — необ­хо­ди­мость дина­ми­че­ско­го наблюдения.

Совре­мен­ные алго­рит­мы диа­гно­сти­ки инфарк­та мио­кар­да без подъ­ёма сег­мен­та ST (NSTEMI), осно­ван­ные на серий­ных изме­ре­ни­ях высо­ко­чув­стви­тель­но­го тро­по­ни­на, тре­бу­ют повтор­но­го опре­де­ле­ния тро­по­ни­на через 1, 2 или 3 часа в зави­си­мо­сти от исполь­зу­е­мой шка­лы и чув­стви­тель­но­сти мето­да. Если каж­дый тест с учё­том логи­сти­ки и интер­пре­та­ции резуль­та­тов фак­ти­че­ски зани­ма­ет око­ло часа, пол­ный диа­гно­сти­че­ский цикл для части паци­ен­тов может рас­тя­нуть­ся на 3–4 часа, бло­ки­руя рабо­ту при­ём­но­го отде­ле­ния прак­ти­че­ски на всю смену.

Цена диагностической паузы при инфаркте

Экономическое обоснование экспресс-диагностики

Пере­нос лабо­ра­то­рии к пациенту

Наи­бо­лее эффек­тив­ный спо­соб разо­рвать этот круг — пере­нос диа­гно­сти­ки мак­си­маль­но близ­ко к паци­ен­ту. Кон­цеп­ция point‑of‑care testing (POCT) под­ра­зу­ме­ва­ет выпол­не­ние ана­ли­за непо­сред­ствен­но в при­ём­ном отде­ле­нии, каби­не­те неот­лож­ной помо­щи или даже в машине ско­рой помо­щи, минуя цен­траль­ную лабо­ра­то­рию. Клю­че­вым мар­ке­ром в диа­гно­сти­ке инфарк­та оста­ёт­ся тро­по­нин, и его повы­ше­ние по‑прежнему явля­ет­ся стан­дар­том под­твер­жде­ния повре­жде­ния кар­дио­мио­ци­тов в совре­мен­ных реко­мен­да­ци­ях. Совре­мен­ные POCT‑решения на осно­ве высо­ко­чув­стви­тель­ных тро­по­ни­нов демон­стри­ру­ют сопо­ста­ви­мую с лабо­ра­тор­ны­ми hs‑тестами диа­гно­сти­че­скую точ­ность, сохра­няя при этом клю­че­вое пре­иму­ще­ство — мини­маль­ное вре­мя до полу­че­ния резуль­та­та.

Поэто­му в прак­ти­че­ской рабо­те всё чаще исполь­зу­ет­ся ком­би­ни­ро­ван­ный под­ход. Наря­ду с тро­по­ни­ном у части паци­ен­тов могут допол­ни­тель­но оцениваться:

  • CK‑MB — для уточ­не­ния дина­ми­ки повре­жде­ния мио­кар­да, хотя его роль в пер­вич­ной диа­гно­сти­ке сего­дня оста­ёт­ся вспомогательной.
  • NT‑proBNP — для исклю­че­ния или под­твер­жде­ния острой сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти как при­чи­ны симп­то­мов, осо­бен­но у паци­ен­тов с одыш­кой и отёками.
  • D‑димер — для скри­нин­га воз­мож­ных тром­бо­эм­бо­ли­че­ских ослож­не­ний (напри­мер, ТЭЛА) при диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ке боли в гру­ди и одышки.

Исполь­зо­ва­ние про­ду­ман­ной пане­ли тестов поз­во­ля­ет вра­чу полу­чить более объ­ём­ную кар­ти­ну состо­я­ния паци­ен­та, но окон­ча­тель­ное реше­ние все­гда долж­но при­ни­мать­ся с учё­том кли­ни­че­ско­го кон­тек­ста и извест­ных погреш­но­стей метода.

От приёмного покоя до фельдшерского пункта

Эффект от сокра­ще­ния ско­ро­сти при­ня­тия реше­ний мак­си­маль­но про­яв­ля­ет­ся в несколь­ких клю­че­вых зве­ньях систе­мы ока­за­ния помо­щи. В при­ём­ном отде­ле­нии ста­ци­о­на­ра это напря­мую раз­гру­жа­ет поток паци­ен­тов и уско­ря­ет обо­рот кой­ки. Быст­рое и кли­ни­че­ски обос­но­ван­ное исклю­че­ние инфарк­та поз­во­ля­ет без­опас­но выпи­сы­вать часть паци­ен­тов или направ­лять их на амбу­ла­тор­ное дооб­сле­до­ва­ние; по дан­ным совре­мен­ных иссле­до­ва­ний, у боль­шин­ства паци­ен­тов с болью в гру­ди в при­ём­ном отде­ле­нии инфаркт в ито­ге не под­твер­жда­ет­ся. Это осво­бож­да­ет ресур­сы для дей­стви­тель­но тяжё­лых боль­ных и сни­жа­ет нагруз­ку на персонал.

Цена диагностической паузы при инфаркте

В машине ско­рой помо­щи воз­мож­ность выпол­нить тро­по­ни­но­вый тест на догос­пи­таль­ном эта­пе поз­во­ля­ет начать спе­ци­фи­че­скую тера­пию рань­ше, уточ­нить марш­ру­ти­за­цию и зара­нее про­ин­фор­ми­ро­вать ста­ци­о­нар о поступ­ле­нии паци­ен­та с высо­кой веро­ят­но­стью инфарк­та. Это осо­бен­но важ­но для реги­о­нов с боль­шой про­тя­жён­но­стью марш­ру­тов и дли­тель­ным вре­ме­нем транс­пор­ти­ров­ки паци­ен­та до сосу­ди­сто­го центра.

В малых боль­ни­цах и ФАПах, где нет круг­ло­су­точ­ной лабо­ра­то­рии, экспресс‑тест зача­стую ста­но­вит­ся един­ствен­ным инстру­мен­том для при­ня­тия реше­ния о необ­хо­ди­мо­сти сроч­ной эва­ку­а­ции паци­ен­та в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ный центр. 

Ошиб­ка здесь может сто­ить паци­ен­ту жиз­ни, поэто­му кри­тич­но не толь­ко нали­чие само­го теста, но и пони­ма­ние его огра­ни­че­ний и пра­виль­ная интер­пре­та­ция результатов.

В кор­по­ра­тив­ных мед­пунк­тах на про­из­вод­стве ско­рость диа­гно­сти­ки сни­жа­ет рис­ки тяжё­лых исхо­дов, про­сто­ев и, как след­ствие, юри­ди­че­ских и репу­та­ци­он­ных издер­жек работодателя.

Экономический эффект для клиники

Что под­да­ёт­ся измерению

Сокра­ще­ние Time-to-Decision даёт кон­крет­ные, про­счи­ты­ва­е­мые резуль­та­ты для финан­со­вой моде­ли кли­ни­ки и её опе­ра­ци­он­ной эффективности.

  • Рост про­пуск­ной спо­соб­но­сти без рас­ши­ре­ния шта­та и коеч­но­го фон­да. Если диа­гно­сти­че­ский цикл сокра­ща­ет­ся, напри­мер, с 60 до 20 минут, при­ём­ное отде­ле­ние потен­ци­аль­но спо­соб­но при­нять в 2–3 раза боль­ше паци­ен­тов в еди­ни­цу вре­ме­ни при про­чих рав­ных усло­ви­ях орга­ни­за­ции работы.
  • Сни­же­ние сто­и­мо­сти лече­ния за счёт умень­ше­ния чис­ла необос­но­ван­ных гос­пи­та­ли­за­ций и предот­вра­ще­ния ослож­не­ний, тре­бу­ю­щих интен­сив­ной тера­пии и дли­тель­но­го пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­на­ре: ран­нее нача­ло лече­ния, как пра­ви­ло, обхо­дит­ся систе­ме дешев­ле, чем тера­пия инфарк­та и его отда­лён­ных последствий.
  • Сни­же­ние нагруз­ки на цен­траль­ную лабо­ра­то­рию, кото­рая может сфо­ку­си­ро­вать­ся на слож­ных, спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ных и под­твер­жда­ю­щих ана­ли­зах, не отвле­ка­ясь на мас­со­вый скри­нинг паци­ен­тов с болью в груди.
  • Повы­ше­ние лояль­но­сти паци­ен­тов и стра­хо­вых ком­па­ний: ско­рость и пред­ска­зу­е­мое каче­ство сер­ви­са в при­ём­ном отде­ле­нии фор­ми­ру­ют вос­при­я­тие кли­ни­ки в целом и напря­мую вли­я­ют на уро­вень дове­рия и повтор­ных обращений.

Кли­ни­ки, кото­рые рас­смат­ри­ва­ют ско­рость при­ня­тия реше­ний не как абстракт­ное меди­цин­ское поня­тие, а как управ­ля­е­мый бизнес‑показатель, полу­ча­ют кон­ку­рент­ное пре­иму­ще­ство на рын­ке меди­цин­ских услуг.

Ско­рость при­ня­тия кли­ни­че­ско­го реше­ния в совре­мен­ном здра­во­охра­не­нии ста­но­вит­ся таким же цен­ным ресур­сом, как МРТ или ангио­граф, посколь­ку опре­де­ля­ет, насколь­ко эффек­тив­но исполь­зу­ют­ся уже создан­ные мощности. 

Пере­нос диа­гно­сти­ки бли­же к паци­ен­ту с исполь­зо­ва­ни­ем совре­мен­ных пор­та­тив­ных и высо­ко­чув­стви­тель­ных реше­ний поз­во­ля­ет пре­вра­тить вре­мя из некон­тро­ли­ру­е­мо­го огра­ни­чи­те­ля в тон­кий инстру­мент настрой­ки кли­ни­че­ских и управ­лен­че­ских про­цес­сов. Одна­ко этот инстру­мент тре­бу­ет гра­мот­но­го при­ме­не­ния: толь­ко соче­та­ние ско­ро­сти, дока­зан­ной ана­ли­ти­че­ской точ­но­сти и кли­ни­че­ско­го мыш­ле­ния вра­ча даёт тот самый эффект — улуч­ше­ние исхо­дов для паци­ен­та и устой­чи­вую финан­со­вую модель для клиники.

Tags:
,

Похожие посты

IL 6, прокальцитонин и hs CRP в диагностике инфекционных состояний: сравнительный обзор
25 Фев
Библиотека, Инфектология

IL 6, прокальцитонин и hs CRP в диагностике инфекционных состояний: сравнительный обзор

Интерлейкин-6 (IL-6), прокальцитонин (PCT) и высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) – это ключевые биомаркеры воспаления, широко и...

Читать далее