Гастро­эзо­фа­ге­аль­ная рефлюкс­ная болезнь (ГЭРБ) пред­став­ля­ет собой хро­ни­че­ское реци­ди­ви­ру­ю­щее забо­ле­ва­ние пище­ва­ри­тель­но­го трак­та, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся пато­ло­ги­че­ским забро­сом содер­жи­мо­го желуд­ка и две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки в пище­вод. Это состо­я­ние отно­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных гастро­эн­те­ро­ло­ги­че­ских пато­ло­гий в миро­вой попу­ля­ции. Соглас­но ста­ти­сти­че­ским дан­ным, от 10 до 20% взрос­ло­го насе­ле­ния раз­ви­тых стран испы­ты­ва­ют симп­то­мы ГЭРБ, при этом гло­баль­ная забо­ле­ва­е­мость дости­га­ет 13,98%. В Рос­сий­ской Феде­ра­ции рас­про­стра­нен­ность еже­не­дель­ных симп­то­мов ГЭРБ варьи­ру­ет от 6,4% до 23,6%, состав­ляя в сред­нем 14,5% сре­ди взрос­ло­го населения.

Патогенез

И кли­ни­че­ские проявления

В осно­ве раз­ви­тия ГЭРБ лежит дис­функ­ция слож­но­го защит­но­го меха­низ­ма, пре­пят­ству­ю­ще­го обрат­но­му забро­су желу­доч­но­го содер­жи­мо­го в пище­вод. Клю­че­вым эле­мен­том это­го меха­низ­ма явля­ет­ся ниж­ний пище­вод­ный сфинк­тер (НПС) — мышеч­ное коль­цо, рас­по­ло­жен­ное в осно­ва­нии пище­во­да, кото­рое в нор­ме обес­пе­чи­ва­ет одно­на­прав­лен­ное дви­же­ние пищи в желу­док. При ГЭРБ он теря­ет свою функ­ци­о­наль­ность, что поз­во­ля­ет кис­ло­му содер­жи­мо­му желуд­ка про­ни­кать обрат­но в пищевод. 

Сли­зи­стая обо­лоч­ка пище­во­да суще­ствен­но отли­ча­ет­ся от сли­зи­стой желуд­ка и не име­ет есте­ствен­ной защи­ты от воз­дей­ствия соля­ной кис­ло­ты и фер­мен­та пеп­си­на. При кон­так­те с эти­ми агрес­сив­ны­ми веще­ства­ми про­ис­хо­дит повре­жде­ние кле­ток эпи­те­лия, что вызы­ва­ет вос­па­ли­тель­ный про­цесс, извест­ный как эзо­фа­гит. При про­дол­жи­тель­ном воз­дей­ствии могут раз­ви­вать­ся эро­зив­ные и язвен­ные пора­же­ния тка­ней пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

К типич­ным пище­вод­ным про­яв­ле­ни­ям ГЭРБ относятся:

  • Изжо­га — жгу­чее ощу­ще­ние за гру­ди­ной, уси­ли­ва­ю­ще­е­ся после при­е­ма пищи или в поло­же­нии лежа
  • Отрыж­ка с непри­ят­ным кис­лым или горь­ким привкусом
  • Регур­ги­та­ция — попа­да­ние содер­жи­мо­го желуд­ка в рото­вую полость
  • Дис­фа­гия — затруд­не­ние акта глотания
  • Оди­но­фа­гия — ощу­ще­ние боли при глотании
  • Боль в груд­ной клетке

ГЭРБ так­же харак­те­ри­зу­ет­ся раз­но­об­раз­ны­ми вне­пи­ще­вод­ны­ми про­яв­ле­ни­я­ми, что созда­ет зна­чи­тель­ные диа­гно­сти­че­ские трудности:

  • Ото­ла­рин­го­ло­ги­че­ские симп­то­мы: охрип­лость голо­са, хро­ни­че­ские ларин­ги­ты, тонзиллиты
  • Брон­хо­ле­гоч­ные симп­то­мы: хро­ни­че­ский кашель, брон­хи­аль­ная астма
  • Сто­ма­то­ло­ги­че­ские нару­ше­ния: эро­зия зуб­ной эмали
  • Ощу­ще­ние кома в горле

Факторы риска

И клас­си­фи­ка­ция

Раз­ви­тию гастро­эзо­фа­ге­аль­ной рефлюкс­ной болез­ни спо­соб­ству­ют мно­го­чис­лен­ные фак­то­ры, кото­рые мож­но раз­де­лить на несколь­ко основ­ных категорий:

  1. Али­мен­тар­ные фак­то­ры: регу­ляр­ное пере­еда­ние, чрез­мер­ное потреб­ле­ние жиров, кофе, шоко­ла­да, гази­ро­ван­ных напит­ков, ост­рых и кис­лых продуктов
  2. Образ жиз­ни: таба­ко­ку­ре­ние, зло­упо­треб­ле­ние алко­го­лем, частые стрессы
  3. Ятро­ген­ные при­чи­ны: при­ем неко­то­рых лекар­ствен­ных пре­па­ра­тов (НПВП, эст­ро­ге­ны, анти­де­прес­сан­ты, пре­па­ра­ты железа)
  4. Пато­ло­ги­че­ские состо­я­ния: избы­точ­ная мас­са тела, бере­мен­ность, сахар­ный диа­бет, гипо­ти­реоз, ауто­им­мун­ные заболевания
  5. Ана­то­ми­че­ские осо­бен­но­сти: гры­жа пище­вод­но­го отвер­стия диафрагмы

Тра­ди­ци­он­но ГЭРБ под­раз­де­ля­ют на две основ­ные формы:

  • Эро­зив­ный эзо­фа­гит, харак­те­ри­зу­ю­щий­ся нали­чи­ем види­мых повре­жде­ний сли­зи­стой обо­лоч­ки пищевода
  • Рефлюкс без эзо­фа­ги­та, когда симп­то­мы рефлюк­са при­сут­ству­ют, но пато­ло­ги­че­ские изме­не­ния при эндо­ско­пи­че­ском иссле­до­ва­нии не обнаруживаются

Отдель­но выде­ля­ют пище­вод Бар­рет­та — состо­я­ние, при кото­ром про­ис­хо­дит мета­пла­зия эпи­те­лия: вме­сто обыч­но­го плос­ко­го эпи­те­лия пище­во­да раз­ви­ва­ет­ся цилин­дри­че­ский эпи­те­лий, напо­ми­на­ю­щий кишеч­ный. Это состо­я­ние счи­та­ет­ся предра­ко­вым и уве­ли­чи­ва­ет веро­ят­ность раз­ви­тия аде­но­кар­ци­но­мы пищевода.

Связь ГЭРБ с кардиоваскулярной патологией

В послед­ние годы дан­ные сви­де­тель­ству­ют о нали­чии вза­и­мо­свя­зи меж­ду гастро­эзо­фа­ге­аль­ной рефлюкс­ной болез­нью и сер­деч­но-сосу­ди­сты­ми забо­ле­ва­ни­я­ми. Систе­ма­ти­че­ский обзор, вклю­чив­ший более 1,3 мил­ли­о­на чело­век, под­твер­дил: у паци­ен­тов с симп­то­ма­ми ГЭРБ риск инфарк­та мио­кар­да на 27% выше по срав­не­нию с лица­ми без дан­ной гастро­эн­те­ро­ло­ги­че­ской патологии.

Пред­по­ла­га­е­мые меха­низ­мы этой вза­и­мо­свя­зи включают:

  • Раз­ви­тие хро­ни­че­ско­го вос­па­ле­ния при рефлюкс­ной болез­ни, кото­рое может спо­соб­ство­вать уси­ле­нию окис­ли­тель­но­го стрес­са — извест­но­го фак­то­ра рис­ка ише­ми­че­ской болез­ни сердца
  • Вли­я­ние систем­но­го вос­па­ле­ния на про­грес­си­ро­ва­ние коро­нар­но­го ате­ро­скле­ро­за, отло­же­ния липид­ных бля­шек в сосу­дах, что нару­ша­ет кро­во­снаб­же­ние миокарда

Потенциальное влияние лекарственной терапии ГЭРБ 

На сер­деч­но-сосу­ди­стую систему

Осо­бый инте­рес в кон­тек­сте кар­дио­вас­ку­ляр­но­го рис­ка пред­став­ля­ет при­ме­не­ние инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы (ИПП) — наи­бо­лее эффек­тив­ных лекар­ствен­ных средств для лече­ния ГЭРБ. Дис­кус­сия об их без­опас­но­сти нача­лась с пуб­ли­ка­ции иссле­до­ва­ний, в кото­рых отме­ча­лась ассо­ци­а­ция меж­ду при­е­мом ИПП и уве­ли­че­ни­ем часто­ты сер­деч­но-сосу­ди­стых собы­тий у паци­ен­тов с ост­рым коро­нар­ным син­дро­мом, полу­чав­ших антит­ром­бо­ци­тар­ную терапию.

Про­фес­сор Май­кл Ф. Ваэ­зи, заме­сти­тель дирек­то­ра депар­та­мен­та гастро­эн­те­ро­ло­гии, гепа­то­ло­гии и пита­ния Цен­тра кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ний и пато­ло­гии пище­во­да меди­цин­ско­го цен­тра уни­вер­си­те­та Ван­дер­биль­та, ком­мен­ти­ру­ет эту про­бле­му: «Резуль­та­ты пока­за­ли, что ИПП ассо­ци­и­ро­ва­ны с инфарк­том мио­кар­да, ост­рым коро­нар­ным син­дро­мом и тром­бо­за­ми стен­тов, ише­ми­че­ским инсуль­том, желу­доч­ко­вой арит­ми­ей по типу пиру­эт и СС-смер­тью. Одна­ко кли­ни­ци­сты пони­ма­ют, что ассо­ци­а­ции мож­но объ­яс­нить мно­ги­ми при­чи­на­ми, свя­зан­ны­ми не с «обви­нен­ным» пре­па­ра­том, а, напри­мер, с дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми сопут­ству­ю­щей терапии».

Диагностические подходы

Диа­гно­сти­ка ГЭРБ про­во­дит­ся по инди­ви­ду­аль­но­му алго­рит­му для каж­до­го паци­ен­та и зави­сит от сте­пе­ни тяже­сти забо­ле­ва­ния, а так­же харак­те­ра симп­то­мов. Пер­во­на­чаль­ную диа­гно­сти­ку выпол­ня­ет врач-гастро­эн­те­ро­лог, кото­рый соби­ра­ет подроб­ный ана­мнез и при необ­хо­ди­мо­сти направ­ля­ет паци­ен­та на допол­ни­тель­ные исследования.

Эзо­фа­го­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (ЭГДС) явля­ет­ся основ­ным мето­дом инстру­мен­таль­ной диа­гно­сти­ки ГЭРБ и ее ослож­не­ний. С помо­щью это­го мето­да воз­мож­но выяв­ле­ние ана­то­ми­че­ских осо­бен­но­стей и фак­то­ров, пред­рас­по­ла­га­ю­щих к забро­су содер­жи­мо­го из желуд­ка в пище­вод: недо­ста­точ­ность кар­дии желуд­ка, гры­жа пище­вод­но­го отвер­стия диа­фраг­мы. Паци­ен­там с отсут­стви­ем эффек­та при адек­ват­но про­ве­ден­ной тера­пии, а так­же при нали­чии ослож­не­ний про­во­дит­ся биоп­сия пище­во­да с гисто­ло­ги­че­ским иссле­до­ва­ни­ем для уточ­не­ния диагноза.

Современные подходы

К лече­нию и профилактике

Лече­ние ГЭРБ пред­став­ля­ет собой ком­плекс­ный про­цесс, вклю­ча­ю­щий изме­не­ние обра­за жиз­ни, меди­ка­мен­тоз­ную тера­пию, а в наи­бо­лее слож­ных слу­ча­ях — хирур­ги­че­ское вмешательство.

Кор­рек­ция обра­за жиз­ни игра­ет фун­да­мен­таль­ную роль в лече­нии ГЭРБ. Паци­ен­там реко­мен­ду­ют­ся сле­ду­ю­щие меры:

  • Нор­ма­ли­за­ция мас­сы тела — лиш­ний вес созда­ет повы­шен­ное вну­т­ри­брюш­ное дав­ле­ние, что при­во­дит к обрат­но­му забро­су содер­жи­мо­го желуд­ка в пищевод
  • Дие­то­те­ра­пия — исклю­че­ние жир­ной, жаре­ной, острой пищи, цит­ру­со­вых, шоко­ла­да, кофе, гази­ро­ван­ных напитков
  • Режим пита­ния — при­ем пищи неболь­ши­ми пор­ци­я­ми, отказ от еды за 3-4 часа до сна
  • Пози­ци­он­ный режим — сон с при­под­ня­тым голов­ным кон­цом кро­ва­ти на 15-20 см
  • Исклю­че­ние фак­то­ров, повы­ша­ю­щих вну­т­ри­брюш­ное дав­ле­ние: ноше­ние тес­ной одеж­ды, тяже­лые физи­че­ские нагрузки

Наи­бо­лее эффек­тив­ны­ми лекар­ствен­ны­ми пре­па­ра­та­ми для лече­ния ГЭРБ на сего­дняш­ний день счи­та­ют­ся инги­би­то­ры про­тон­ной пом­пы (ИПП). Сни­жая про­дук­цию соля­ной кис­ло­ты в желуд­ке, они умень­ша­ют ее агрес­сив­ное дей­ствие на сли­зи­стую, тем самым спо­соб­ствуя сни­же­нию вос­па­ле­ния, зажив­ле­нию эро­зий и язв. Для пол­но­го зажив­ле­ния обыч­но тре­бу­ет­ся кур­со­вой при­ем дли­тель­но­стью не менее 4 недель.

При ослож­нен­ном тече­нии забо­ле­ва­ния (повтор­ные кро­во­те­че­ния, стрик­ту­ры пище­во­да, раз­ви­тие пище­во­да Бар­рет­та) паци­ен­там может быть пока­за­но хирур­ги­че­ское лече­ние — фун­до­пли­ка­ция . Ее суть заклю­ча­ет­ся в укреп­ле­нии сфинк­те­ра, для чего часть желуд­ка под­ши­ва­ет­ся к пищеводу.

Гастро­эзо­фа­ге­аль­ная рефлюкс­ная болезнь пред­став­ля­ет собой зна­чи­мую меди­ко-соци­аль­ную про­бле­му, затра­ги­ва­ю­щую суще­ствен­ную часть взрос­ло­го насе­ле­ния. Совре­мен­ные дан­ные сви­де­тель­ству­ют о потен­ци­аль­ной свя­зи меж­ду ГЭРБ и повы­шен­ным риском кар­дио­вас­ку­ляр­ных собы­тий, что тре­бу­ет меж­дис­ци­пли­нар­но­го под­хо­да к веде­нию таких паци­ен­тов. Вопрос без­опас­но­сти инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы, осо­бен­но у паци­ен­тов с сопут­ству­ю­щей сер­деч­но-сосу­ди­стой пато­ло­ги­ей, про­дол­жа­ет изу­чать­ся. Одна­ко накоп­лен­ные к насто­я­ще­му вре­ме­ни дан­ные сви­де­тель­ству­ют о бла­го­при­ят­ном соот­но­ше­нии поль­зы и рис­ка при их при­ме­не­нии, осо­бен­но с уче­том дока­зан­ной эффек­тив­но­сти в кон­тро­ле симп­то­мов ГЭРБ и про­фи­лак­ти­ке ее осложнений.

Tags:
,

Похожие посты