Арте­ри­аль­ная гипо­тен­зия пред­став­ля­ет собой состо­я­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся сни­же­ни­ем арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния более чем на 20% от нор­маль­ных пока­за­те­лей. Соглас­но совре­мен­ным кли­ни­че­ским кри­те­ри­ям, диа­гноз уста­нав­ли­ва­ет­ся при ста­биль­ном сни­же­нии арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния ниже 100/​60 мм рт. ст.. Дан­ное состо­я­ние может быть как физио­ло­ги­че­ским вари­ан­том нор­мы, не тре­бу­ю­щим меди­цин­ско­го вме­ша­тель­ства, так и пато­ло­ги­че­ским про­цес­сом, нару­ша­ю­щим гемо­ди­на­ми­ку и спо­соб­ству­ю­щим раз­ви­тию серьез­ных ослож­не­ний. В гло­баль­ном смыс­ле гипо­тен­зия делит­ся на физио­ло­ги­че­скую, кото­рая не вли­я­ет на состо­я­ние орга­низ­ма, и пато­ло­ги­че­скую, кото­рая может нару­шать дви­же­ние кро­ви. Исхо­дя из этой клас­си­фи­ка­ции, врач выстра­и­ва­ет инди­ви­ду­аль­ную так­ти­ку лече­ния каж­до­го пациента.

Классификация

И пато­фи­зио­ло­ги­че­ские механизмы

Совре­мен­ная меди­ци­на выде­ля­ет несколь­ко типов арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии, каж­дый из кото­рых име­ет пато­фи­зио­ло­ги­че­ские меха­низ­мы и кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния. Орто­ста­ти­че­ская гипо­тен­зия опре­де­ля­ет­ся как сни­же­ние систо­ли­че­ско­го арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния на 20 мм рт. ст. и/​или диа­сто­ли­че­ско­го арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния на 10 мм рт. ст. в тече­ние 3 минут после пере­хо­да в вер­ти­каль­ное поло­же­ние. Это состо­я­ние осо­бен­но рас­про­стра­не­но сре­ди паци­ен­тов пожи­ло­го воз­рас­та с муль­ти­мор­бид­ной пато­ло­ги­ей, где его рас­про­стра­нен­ность дости­га­ет 50% и более. 

Клю­че­вым меха­низ­мом раз­ви­тия явля­ет­ся нару­ше­ние веге­та­тив­ной регу­ля­ции сосу­ди­сто­го тону­са. При пере­хо­де из гори­зон­таль­но­го поло­же­ния в вер­ти­каль­ное про­ис­хо­дит гра­ви­та­ци­он­но­опо­сре­до­ван­ное пере­рас­пре­де­ле­ние объ­е­ма кро­ви — 10-15% кро­ви депо­ни­ру­ет­ся в венах ниж­них конеч­но­стей, что умень­ша­ет веноз­ный воз­врат к серд­цу и сер­деч­ный выброс. Ком­пен­са­тор­ный рефлек­тор­ный ответ, вклю­ча­ю­щий акти­ва­цию баро­ре­цеп­то­ров и уси­ле­ние сим­па­ти­че­ской иннер­ва­ции, у таких паци­ен­тов нару­шен, что при­во­дит к выра­жен­но­му сни­же­нию арте­ри­аль­но­го давления.

Гипотензия: риски низкого давления

Пост­пран­ди­аль­ная гипо­тен­зия харак­те­ри­зу­ет­ся сни­же­ни­ем арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния в тече­ние 1-2 часов после при­е­ма пищи. Дан­ный вари­ант чаще встре­ча­ет­ся у пожи­лых паци­ен­тов с арте­ри­аль­ной гипер­тен­зи­ей и свя­зан с пере­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­во­то­ка в сто­ро­ну желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та и недо­ста­точ­но­стью ком­пен­са­тор­ных сосу­до­су­жи­ва­ю­щих меха­низ­мов. Ней­ро­опо­сре­до­ван­ная гипо­тен­зия чаще встре­ча­ет­ся у моло­дых людей и детей, хотя может наблю­дать­ся и у пожи­лых паци­ен­тов, напри­мер, при болез­ни Пар­кин­со­на. В осно­ве лежит нару­ше­ние свя­зи меж­ду серд­цем и моз­гом — непра­виль­ная интер­пре­та­ция баро­ре­цеп­тор­ных сиг­на­лов при­во­дит к пара­док­саль­но­му сни­же­нию арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния и часто­ты сер­деч­ных сокра­ще­ний при дли­тель­ном стоянии.

Провоцирующие факторы

При­чи­ны раз­ви­тия арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии мно­го­об­раз­ны и вклю­ча­ют как физио­ло­ги­че­ские состо­я­ния, так и серьез­ные пато­ло­ги­че­ские про­цес­сы. Дегид­ра­та­ция раз­лич­но­го гене­за вслед­ствие при­е­ма диу­ре­ти­че­ских пре­па­ра­тов, рво­ты, лихо­рад­ки, интен­сив­ных физи­че­ских нагру­зок при­во­дит к сни­же­нию объ­е­ма цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви и после­ду­ю­ще­му сни­же­нию арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. С воз­рас­том кон­цен­тра­ци­он­ная спо­соб­ность почек умень­ша­ет­ся из-за сни­же­ния актив­но­сти ренин-ангио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой систе­мы, что повы­ша­ет риск раз­ви­тия орто­ста­ти­че­ской гипо­тен­зии при недо­ста­точ­ном потреб­ле­нии жидкости.

Несба­лан­си­ро­ван­ное пита­ние с дефи­ци­том вита­ми­на В12, фоли­е­вой кис­ло­ты и желе­за спо­соб­ству­ет раз­ви­тию ане­мии, кото­рая может усу­губ­лять про­яв­ле­ния гипо­тен­зии. Осо­бо­го вни­ма­ния заслу­жи­ва­ет пост­пран­ди­аль­ная гипо­тен­зия, свя­зан­ная с при­е­мом пищи. Сер­деч­но-сосу­ди­стые пато­ло­гии, вклю­чая сер­деч­ную недо­ста­точ­ность, бра­ди­кар­дию, нару­ше­ние рабо­ты кла­па­нов и пост­ин­фаркт­ные состо­я­ния, непо­сред­ствен­но вли­я­ют на насос­ную функ­цию серд­ца и пока­за­те­ли арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Эндо­крин­ные забо­ле­ва­ния зани­ма­ют осо­бое место в струк­ту­ре при­чин вто­рич­ной гипо­тен­зии. При болез­ни Адди­со­на над­по­чеч­ни­ки пере­ста­ют выра­ба­ты­вать кор­ти­зол, необ­хо­ди­мый для под­дер­жа­ния сосу­ди­сто­го тону­са. При гипо­ти­рео­зе изме­ня­ет­ся обмен веществ, в част­но­сти, бел­ков и элек­тро­ли­тов, что при­во­дит к пере­рас­пре­де­ле­нию жид­ко­сти в орга­низ­ме и к изме­не­нию арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Широ­кий спектр лекар­ствен­ных средств может вызы­вать или усу­губ­лять про­яв­ле­ния гипо­тен­зии. По дан­ным иссле­до­ва­ний, лекар­ствен­но инду­ци­ро­ван­ная орто­ста­ти­че­ская гипо­тен­зия явля­ет­ся основ­ной при­чи­ной паде­ний, осо­бен­но у пожи­лых людей.

Клиническая картина

И диа­гно­сти­че­ский подход

Симп­то­ма­ти­ка арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии обу­слов­ле­на недо­ста­точ­но­стью кро­во­снаб­же­ния раз­лич­ных орга­нов и систем, преж­де все­го голов­но­го моз­га. Наи­бо­лее харак­тер­ны­ми про­яв­ле­ни­я­ми явля­ют­ся голо­во­кру­же­ние и пре­д­об­мо­роч­ные состо­я­ния, нару­ше­ния зре­ния в виде зату­ма­нен­но­сти или мель­ка­ния мушек перед гла­за­ми, общая сла­бость и утом­ля­е­мость, когни­тив­ные нару­ше­ния, про­яв­ля­ю­щи­е­ся сни­же­ни­ем кон­цен­тра­ции вни­ма­ния, а так­же дис­пеп­си­че­ские явле­ния, вклю­чая тош­но­ту и рас­строй­ства желуд­ка. Сле­ду­ет отме­тить, что выра­жен­ность симп­то­ма­ти­ки не все­гда кор­ре­ли­ру­ет со сте­пе­нью сни­же­ния арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, что тре­бу­ет инди­ви­ду­аль­но­го под­хо­да к оцен­ке состо­я­ния каж­до­го пациента.

При нали­чии симп­то­мов гипо­тен­зии необ­хо­ди­мо исклю­чить жиз­не­угро­жа­ю­щие состо­я­ния, такие как ост­рый инфаркт мио­кар­да, тяже­лые нару­ше­ния рит­ма серд­ца, тром­бо­эм­бо­лия легоч­ной арте­рии, мас­сив­ная кро­во­по­те­ря, ана­фи­лак­ти­че­ский шок и сеп­сис. Совре­мен­ная диа­гно­сти­ка арте­ри­аль­ной гипо­тен­зии вклю­ча­ет ком­плекс инстру­мен­таль­ных и лабо­ра­тор­ных мето­дов иссле­до­ва­ния. Изме­ре­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния в раз­лич­ных пози­ци­ях лежа, сидя и стоя с интер­ва­лом 1-3 мину­ты поз­во­ля­ет выявить орто­ста­ти­че­скую гипо­тен­зию. Суточ­ное мони­то­ри­ро­ва­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния счи­та­ет­ся золо­тым стан­дар­том диа­гно­сти­ки, поз­во­ля­ю­щим оце­нить суточ­ный ритм и вари­а­бель­ность арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, а так­же выявить эпи­зо­ды гипотензии.

Лабо­ра­тор­ные иссле­до­ва­ния вклю­ча­ют общий ана­лиз кро­ви для исклю­че­ния ане­мии, био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви с опре­де­ле­ни­ем элек­тро­ли­тов, кре­а­ти­ни­на и глю­ко­зы, оцен­ку гор­мо­наль­но­го про­фи­ля, вклю­чая ТТГ, Т4 и кор­ти­зол. Инстру­мен­таль­ные мето­ды вклю­ча­ют ЭКГ, Эхо­КГ, УЗИ щито­вид­ной желе­зы и над­по­чеч­ни­ков, а при необ­хо­ди­мо­сти — МРТ голов­но­го моз­га и шей­но­го отде­ла позво­ноч­ни­ка. Спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные тесты при­ме­ня­ют­ся для под­твер­жде­ния ней­ро­опо­сре­до­ван­ной гипотензии.

Современные подходы к лечению

Так­ти­ка веде­ния паци­ен­тов с арте­ри­аль­ной гипо­тен­зи­ей опре­де­ля­ет­ся ее типом, выра­жен­но­стью симп­то­мов и воз­дей­стви­ем на каче­ство жиз­ни. Изме­не­ние обра­за жиз­ни явля­ет­ся осно­вой лече­ния лег­ких и уме­рен­ных форм гипо­тен­зии. Дие­ти­че­ские реко­мен­да­ции вклю­ча­ют адек­ват­ное потреб­ле­ние жид­ко­сти в объ­е­ме 1,5-2 лит­ра в сут­ки и соли по согла­со­ва­нию с вра­чом, дроб­ное пита­ние малы­ми пор­ци­я­ми для про­фи­лак­ти­ки пост­пран­ди­аль­ной гипо­тен­зии, сба­лан­си­ро­ван­ный раци­он с доста­точ­ным содер­жа­ни­ем вита­ми­нов и мик­ро­эле­мен­тов, а так­же уме­рен­ное потреб­ле­ние кофе­ин­со­дер­жа­щих напит­ков в коли­че­стве 1-2 чаш­ки кофе в день.

Физи­че­ская актив­ность пред­по­ла­га­ет регу­ляр­ные аэроб­ные нагруз­ки не менее 150 минут в неде­лю, спе­ци­аль­ные физи­че­ские контр­ма­нев­ры при орто­ста­ти­че­ской гипо­тен­зии, такие как скре­щи­ва­ние ног и напря­же­ние мышц ниж­них конеч­но­стей, а так­же ноше­ние ком­прес­си­он­но­го три­ко­та­жа для умень­ше­ния депо­ни­ро­ва­ния кро­ви в ниж­них конеч­но­стях. Меди­ка­мен­тоз­ное лече­ние назна­ча­ет­ся при неэф­фек­тив­но­сти неме­ди­ка­мен­тоз­ных мето­дов и зна­чи­тель­ном сни­же­нии каче­ства жиз­ни. Флу­дро­кор­ти­зон пред­став­ля­ет собой син­те­ти­че­ский мине­ра­ло­кор­ти­ко­ид, спо­соб­ству­ю­щий задерж­ке натрия и жид­ко­сти в орга­низ­ме, что уве­ли­чи­ва­ет объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви и повы­ша­ет арте­ри­аль­ное дав­ле­ние. Дан­ный пре­па­рат вклю­чен в спи­сок жиз­нен­но необ­хо­ди­мых средств по вер­сии ВОЗ.

Арте­ри­аль­ная гипо­тен­зия пред­став­ля­ет собой гете­ро­ген­ное состо­я­ние, тре­бу­ю­щее диф­фе­рен­ци­ро­ван­но­го под­хо­да к диа­гно­сти­ке и лече­нию. Совре­мен­ная меди­ци­на рас­смат­ри­ва­ет это нару­ше­ние не толь­ко как симп­том, но и как неза­ви­си­мый фак­тор рис­ка раз­ви­тия серьез­ных ослож­не­ний. Клю­че­вы­ми направ­ле­ни­я­ми в совер­шен­ство­ва­нии помо­щи паци­ен­там с арте­ри­аль­ной гипо­тен­зи­ей явля­ют­ся раз­ра­бот­ка уни­фи­ци­ро­ван­ных диа­гно­сти­че­ских кри­те­ри­ев, инди­ви­ду­а­ли­за­ция тера­пии с уче­том типа гипо­тен­зии и комор­бид­но­го фона, повы­ше­ние насто­ро­жен­но­сти в отно­ше­нии лекар­ствен­но инду­ци­ро­ван­ных форм и внед­ре­ние ком­плекс­ных про­грамм моди­фи­ка­ции обра­за жизни.

Tags:
,

Похожие посты