В совре­мен­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке пока­за­тель гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на (HbA1c) по пра­ву рас­смат­ри­ва­ет­ся как инте­граль­ный пока­за­тель «памя­ти» сред­не­го уров­ня глю­ко­зы за послед­ние два-три меся­ца. Это важ­ней­ший мар­кер не толь­ко для диа­гно­сти­ки, но и для дол­го­сроч­но­го мони­то­рин­га тече­ния сахар­но­го диа­бе­та. Диа­гно­сти­че­ский порог, при­знан­ный ведущими 

меж­ду­на­род­ны­ми меди­цин­ски­ми орга­ни­за­ци­я­ми, состав­ля­ет ≥6,5% (48 ммоль/​моль по стан­дар­ту IFCC) для поста­нов­ки диа­гно­за «сахар­ный диа­бет». Кри­ти­че­ски важ­ным усло­ви­ем явля­ет­ся соблю­де­ние тре­бо­ва­ний к стан­дар­ти­за­ции мето­дик и кон­тро­лю каче­ства лабо­ра­тор­ных исследований.

Биохимическое обоснование показателя

Необ­ра­ти­мая реак­ция Майяра

Био­хи­ми­че­ский меха­низм обра­зо­ва­ния гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на осно­ван на нефер­мен­та­тив­ной реак­ции гли­ки­ро­ва­ния (реак­ции Май­я­ра), в ходе кото­рой про­ис­хо­дит необ­ра­ти­мое соеди­не­ние гемо­гло­би­на А, нахо­дя­ще­го­ся внут­ри эрит­ро­ци­та, с моле­ку­ла­ми глю­ко­зы, цир­ку­ли­ру­ю­щи­ми в кро­ви. Ско­рость этой реак­ции пря­мо про­пор­ци­о­наль­на сред­не­му уров­ню глю­ко­зы в плаз­ме. Посколь­ку про­дол­жи­тель­ность жиз­ни эрит­ро­ци­та состав­ля­ет в сред­нем 100–120 дней, фрак­ция HbA1c отра­жа­ет усред­нен­ный уро­вень гли­ке­мии имен­но за этот период. 

Коли­че­ство обра­зо­ван­но­го гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на оста­ет­ся ста­биль­ным и не под­вер­же­но зна­чи­мым коле­ба­ни­ям вслед­ствие крат­ко­вре­мен­ных изме­не­ний, вызван­ных ост­рым стрес­сом, физи­че­ской нагруз­кой или при­е­мом пищи нака­нуне иссле­до­ва­ния. Имен­но эта ста­биль­ность дела­ет HbA1c уни­каль­ным инстру­мен­том, поз­во­ля­ю­щим ретро­спек­тив­но оце­нить сред­не­су­точ­ный уро­вень глю­ко­зы за дли­тель­ный пери­од, в отли­чие от «момен­таль­но­го сним­ка» уров­ня глю­ко­зы в плаз­ме нато­щак или после еды.

Почему важен один числовой показатель

Кли­ни­че­ское при­ме­не­ние HbA1c

Для меди­цин­ских работ­ни­ков гли­ки­ро­ван­ный гемо­гло­бин пред­став­ля­ет собой не про­сто лабо­ра­тор­ный пока­за­тель, а кра­е­уголь­ный камень для раз­ра­бот­ки стра­те­ги­че­ских реше­ний и управ­ле­ния кар­дио­ме­та­бо­ли­че­ски­ми рис­ка­ми. Ана­лиз на HbA1c широ­ко при­ме­ня­ет­ся для регу­ляр­ных про­фи­лак­ти­че­ских обсле­до­ва­ний лиц стар­ше 45 лет (реко­мен­ду­е­мая часто­та — каж­дые три года), а так­же еже­год­но­го обсле­до­ва­ния паци­ен­тов с фак­то­ра­ми рис­ка, вклю­чая избы­точ­ную мас­су тела и ожи­ре­ние (ИМТ ≥25 кг/​м²), отя­го­щен­ный семей­ный ана­мнез по сахар­но­му диа­бе­ту 1-го или 2-го типа, арте­ри­аль­ную гипер­тен­зию, син­дром поли­ки­стоз­ных яич­ни­ков и геста­ци­он­ный диа­бет в ана­мне­зе. Уро­вень HbA1c в диа­па­зоне 5,7–6,4% (39–46 ммоль/​моль) слу­жит диа­гно­сти­че­ским кри­те­ри­ем состо­я­ния пред­диа­бе­та и ука­зы­ва­ет на высо­кий риск мани­фе­ста­ции забо­ле­ва­ния, что явля­ет­ся пово­дом для актив­ных про­фи­лак­ти­че­ских вмешательств.

Ключ к долгосрочному контролю

Контроль лечения и оценка эффективности терапии

От циф­ры к прогнозу

Для паци­ен­тов с уста­нов­лен­ным диа­гно­зом сахар­ный диа­бет уро­вень HbA1c высту­па­ет объ­ек­тив­ным инди­ка­то­ром при­вер­жен­но­сти лече­нию и адек­ват­но­сти выбран­ной тера­пев­ти­че­ской стра­те­гии. Меж­ду­на­род­ные эндо­кри­но­ло­ги­че­ские сооб­ще­ства в боль­шин­стве кли­ни­че­ских сце­на­ри­ев реко­мен­ду­ют под­дер­жи­вать целе­вой уро­вень HbA1c ниже 7,0% (53 ммоль/​моль). Дости­же­ние и под­дер­жа­ние это­го зна­че­ния ассо­ци­и­ро­ва­но со зна­чи­тель­ным сни­же­ни­ем рис­ка раз­ви­тия и про­грес­си­ро­ва­ния мик­ро­со­су­ди­стых (рети­но­па­тия, неф­ро­па­тия, ней­ро­па­тия) и мак­ро­со­су­ди­стых (инфаркт мио­кар­да, инсульт) ослож­не­ний диабета. 

Важ­но под­черк­нуть, что в совре­мен­ных кли­ни­че­ских реко­мен­да­ци­ях акцент сме­щен в сто­ро­ну пер­со­на­ли­за­ции целей тера­пии; для неко­то­рых групп паци­ен­тов (моло­дые, с неболь­шим сро­ком забо­ле­ва­ния и без тяже­лых ослож­не­ний) может быть целе­со­об­ра­зен более стро­гий кон­троль (<6,5%), в то вре­мя как для пожи­лых, паци­ен­тов с тяже­лы­ми сер­деч­но-сосу­ди­сты­ми забо­ле­ва­ни­я­ми или высо­ким риском гипо­гли­ке­мий целе­вой уро­вень может быть рас­ши­рен до <8,0%.

Методы определения

От золо­то­го стан­дар­та до экспресс-диагностики

Суще­ству­ют раз­но­об­раз­ные высо­ко­точ­ные мето­ди­ки коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния HbA1c, каж­дая из кото­рых отли­ча­ет­ся сво­и­ми пре­иму­ще­ства­ми и обла­стью применения.

Высо­ко­эф­фек­тив­ная жид­кост­ная хро­ма­то­гра­фия (HPLC)

Этот метод явля­ет­ся обще­при­ня­тым «золо­тым стан­дар­том» для круп­ных цен­тра­ли­зо­ван­ных лабо­ра­то­рий. Бла­го­да­ря высо­кой раз­ре­ша­ю­щей спо­соб­но­сти, поз­во­ля­ю­щей точ­но отде­лять раз­ные фрак­ции гемо­гло­би­на (A1a, A1b, A1c), он иде­аль­но под­хо­дит для ситу­а­ций, когда необ­хо­ди­мо исклю­чить вли­я­ние гемо­гло­би­но­па­тий на конеч­ный результат.

Имму­но­тур­би­ди­мет­ри­че­ский и имму­но­флу­о­рес­цент­ный анализ

Эти мето­ды, осно­ван­ные на исполь­зо­ва­нии спе­ци­фич­ных моно­кло­наль­ных анти­тел к гли­ки­ро­ван­ной фор­ме гемо­гло­би­на, явля­ют­ся осно­вой для боль­шин­ства совре­мен­ных пор­та­тив­ных устройств для экс­пресс-тести­ро­ва­ния Point-of-Care (POC, диа­гно­сти­ка у кро­ва­ти паци­ен­та). Анти­те­ла реа­ги­ру­ют исклю­чи­тель­но с гли­ки­ро­ван­ной β-цепью гемо­гло­би­на, поз­во­ляя фик­си­ро­вать резуль­тат путем реги­стра­ции интен­сив­но­сти флу­о­рес­цен­ции или светопоглощения.

При­ме­ром эффек­тив­но­го реше­ния для POC-диа­гно­сти­ки явля­ет­ся исполь­зо­ва­ние пор­та­тив­но­го экс­пресс-ана­ли­за­то­ра кри­ти­че­ских состо­я­ний Getein 1100 с набо­ром реа­ген­тов для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на (HbA1c) в цель­ной кро­ви чело­ве­ка имму­но­флу­о­рес­цент­ным мето­дом. Ана­ли­за­тор обес­пе­чи­ва­ет быст­рое (все­го за несколь­ко минут) и точ­ное полу­че­ние резуль­та­та пря­мо в каби­не­те вра­ча. Это поз­во­ля­ет кли­ни­ци­сту сра­зу оце­нить состо­я­ние паци­ен­та, обсу­дить с ним резуль­та­ты и при необ­хо­ди­мо­сти опе­ра­тив­но скор­рек­ти­ро­вать тера­пию, не дожи­да­ясь дан­ных из цен­траль­ной лабо­ра­то­рии. Исполь­зо­ва­ние упо­мя­ну­то­го набо­ра обес­пе­чи­ва­ет соот­вет­ствие резуль­та­тов меж­ду­на­род­ным реко­мен­да­ци­ям по иссле­до­ва­нию уров­ня гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на HbA1c с исполь­зо­ва­ни­ем мето­да, сер­ти­фи­ци­ро­ван­но­го Наци­о­наль­ной про­грам­мой стан­дар­ти­за­ции гли­ки­ро­ван­но­го гемо­гло­би­на (NGSP), про­сле­жи­ва­е­мо­го к рефе­ренсно­му мето­ду Меж­ду­на­род­ной феде­ра­ции кли­ни­че­ской химии и лабо­ра­тор­ной меди­ци­ны (IFCC). Это гаран­ти­ру­ет, что резуль­та­ты стан­дар­ти­зи­ро­ва­ны в соот­вет­ствии с целе­вы­ми зна­че­ни­я­ми, уста­нов­лен­ны­ми в рам­ках Иссле­до­ва­ния по кон­тро­лю за диа­бе­том и его ослож­не­ни­я­ми (DCCT) и Про­спек­тив­но­го иссле­до­ва­ния диа­бе­та в Вели­ко­бри­та­нии (UKPDS).

Лаборатория или кабинет врача

Пре­иму­ще­ства и огра­ни­че­ния раз­ных подходов

Выбор меж­ду исполь­зо­ва­ни­ем цен­траль­ной лабо­ра­то­рии и POC-мето­дов пред­по­ла­га­ет взве­шен­ный ком­про­мисс меж­ду точ­но­стью, диа­гно­сти­че­ской мощ­но­стью и оперативностью.

Цен­траль­ная лаборатория

Цен­тра­ли­зо­ван­ные лабо­ра­то­рии тра­ди­ци­он­но ассо­ци­и­ру­ют­ся с высо­чай­шим уров­нем точ­но­сти и вос­про­из­во­ди­мо­сти бла­го­да­ря при­ме­не­нию высо­ко­точ­ных мето­дов, таких как HPLC.

Одна­ко ожи­да­ние резуль­та­та может занять от несколь­ких часов до суток, что замед­ля­ет про­цесс при­ня­тия кли­ни­че­ских реше­ний и тре­бу­ет повтор­но­го визи­та пациента.

Экс­пресс-ана­ли­за­то­ры (Point-of-Care)

Совре­мен­ный рынок POC-диа­гно­сти­ки пред­став­ле­ны устрой­ства­ми, обес­пе­чи­ва­ю­щи­ми выда­чу резуль­та­та за счи­тан­ные мину­ты пря­мо в каби­не­те вра­ча. Несмот­ря на сни­же­ние задерж­ки в полу­че­нии дан­ных, успех реа­ли­за­ции тако­го под­хо­да тре­бу­ет без­упреч­но­го кон­тро­ля за каче­ством ана­ли­за: исполь­зо­ва­ние сер­ти­фи­ци­ро­ван­ных реа­ген­тов, регу­ляр­ная калиб­ров­ка при­бо­ров, вали­да­ция мето­ди­ки и уча­стие в про­грам­мах внеш­ней оцен­ки качества.

Важ­но пом­нить, что выбор не сво­дит­ся к выбо­ру меж­ду пло­хим и хоро­шим реше­ни­ем, а каса­ет­ся нахож­де­ния опти­маль­но­го балан­са меж­ду диа­гно­сти­че­ской точ­но­стью и опе­ра­тив­ной доступ­но­стью кли­ни­че­ски зна­чи­мой информации.

Когда показатели HbA1c могут вводить в заблуждение? 

Огра­ни­че­ния метода

При всей сво­ей диа­гно­сти­че­ской мощи, суще­ству­ют кли­ни­че­ские ситу­а­ции, когда резуль­тат HbA1c ока­зы­ва­ет­ся недо­сто­вер­ным и тре­бу­ет пере­про­вер­ки или исполь­зо­ва­ния аль­тер­на­тив­ных методов.

Забо­ле­ва­ния, вли­я­ю­щие на срок жиз­ни эрит­ро­ци­тов: гемо­ли­ти­че­ская ане­мия, мас­сив­ные кро­во­по­те­ри, пере­ли­ва­ния кро­ви или при­ме­не­ние сти­му­ля­то­ров эритро­по­э­за при­во­дят к искус­ствен­но­му зани­же­нию зна­че­ний HbA1c из-за сокра­ще­ния вре­ме­ни воз­дей­ствия глю­ко­зы на гемо­гло­бин. В про­ти­во­по­лож­ность это­му, желе­зо­де­фи­цит­ная и B12-дефи­цит­ная ане­мии могут вызы­вать лож­ное повы­ше­ние показателей.

  • Гемо­гло­би­но­па­тии:

Нали­чие гене­ти­че­ских вари­ан­тов гемо­гло­би­на (напри­мер, сер­по­вид­но­кле­точ­ная ане­мия, талас­се­мия, HbE) может как интер­фе­ри­ро­вать с неко­то­ры­ми мето­да­ми изме­ре­ния, так и само­сто­я­тель­но вли­ять на про­цесс гликирования.

  • Тер­ми­наль­ная хро­ни­че­ская болезнь почек (ХБП):

Уре­мия может вли­ять на про­цесс гли­ки­ро­ва­ния и при­во­дить к обра­зо­ва­нию кар­ба­ми­ли­ро­ван­но­го гемоглобина, 

кото­рый может оши­боч­но опре­де­лять­ся как HbA1c в неко­то­рых хро­ма­то­гра­фи­че­ских методах.

  • Бере­мен­ность:

При физио­ло­ги­че­ской гемо­ди­лю­ции и изме­не­нии обме­на эрит­ро­ци­тов у бере­мен­ных жен­щин, осо­бен­но во вто­ром и тре­тьем три­мест­рах, исполь­зо­ва­ние HbA1c для диа­гно­сти­ки геста­ци­он­но­го диа­бе­та недо­ста­точ­но чув­стви­тель­но. «Золо­тым стан­дар­том» в этой ситу­а­ции оста­ет­ся перо­раль­ный глю­ко­зо­то­ле­рант­ный тест (ПГТТ).

В таких слож­ных кли­ни­че­ских ситу­а­ци­ях целе­со­об­раз­но при­ме­нять допол­ни­тель­ные био­мар­ке­ры, напри­мер, фрук­то­за­мин (отра­жа­ет сред­ний уро­вень глю­ко­зы за 2–3 неде­ли) или про­во­дить непре­рыв­ный мони­то­ринг глю­ко­зы (НМГ) для рас­че­та пока­за­те­ля Time in Range (вре­мя в целе­вом диа­па­зоне гликемии).

Сего­дня систе­мы здра­во­охра­не­ния стре­мят­ся раз­ви­вать пер­вич­ную меди­цин­скую помощь и рас­ши­рять воз­мож­но­сти про­фи­лак­ти­ки забо­ле­ва­ний. Пор­та­тив­ные устрой­ства для опре­де­ле­ния HbA1c, обес­пе­чи­ва­ю­щие выпол­не­ние иссле­до­ва­ния в фор­ма­те «одно­го визи­та», ста­но­вят­ся неотъ­ем­ле­мой частью повсе­днев­ной меди­цин­ской прак­ти­ки. Гра­мот­ное внед­ре­ние новых тех­но­ло­гий и неукос­ни­тель­ное сле­до­ва­ние стан­дар­там каче­ства поз­во­ля­ют достичь 

пра­виль­но­го балан­са меж­ду диа­гно­сти­че­ской надеж­но­стью, эко­но­ми­че­ской эффек­тив­но­стью и кли­ни­че­ским удоб­ством, обес­пе­чи­вая вра­чам свое­вре­мен­ную кор­рек­цию тера­пии, паци­ен­там — моти­ва­цию и воз­мож­ность кон­тро­ли­ро­вать свое здо­ро­вье, а руко­во­ди­те­лям кли­ник — про­зрач­ную и эффек­тив­ную систе­му управ­ле­ния каче­ством меди­цин­ской помощи.

Tags:

Похожие посты