Поправ­ки к Феде­раль­но­му зако­ну “Об осно­вах охра­ны здо­ро­вья граж­дан в Рос­сий­ской Феде­ра­ции”, всту­па­ю­щие в силу в бли­жай­шее вре­мя, кар­ди­наль­но меня­ют ста­тус кли­ни­че­ских реко­мен­да­ций (КР), пере­во­дя их из раз­ря­да обя­за­тель­ных инструк­ций в кате­го­рию ори­ен­ти­ро­воч­ных. Эта транс­фор­ма­ция при­зва­на рас­ши­рить воз­мож­но­сти вра­чей в при­ме­не­нии инди­ви­ду­аль­но­го под­хо­да к лече­нию паци­ен­тов, учи­ты­вая уни­каль­ность каж­до­го кли­ни­че­ско­го слу­чая, и раз­ре­шить дав­ний юри­ди­че­ский кон­фликт меж­ду стан­дар­ти­за­ци­ей и гиб­ко­стью терапии.

Лечение без шаблонов

Суть изменений и их обоснование

До насто­я­ще­го момен­та в Рос­сии дей­ство­ва­ло 566 кли­ни­че­ских реко­мен­да­ций, деталь­но регла­мен­ти­ру­ю­щих после­до­ва­тель­ность дей­ствий меди­цин­ских работ­ни­ков при диа­гно­сти­ке и лече­нии широ­ко­го спек­тра забо­ле­ва­ний. Эти доку­мен­ты, по сути, пред­став­ля­ли собой поша­го­вые алго­рит­мы. Одна­ко прак­ти­ка пока­за­ла, что жест­кое сле­до­ва­ние им не все­гда соот­вет­ству­ет потреб­но­стям кон­крет­но­го паци­ен­та и может всту­пать в про­ти­во­ре­чие с вра­чеб­ным опы­том и кли­ни­че­ским мышлением.

“Основ­ная цель попра­вок – предо­ста­вить вра­чам боль­ше сво­бо­ды для при­ня­тия реше­ний, осно­ван­ных на осо­бен­но­стях состо­я­ния кон­крет­но­го паци­ен­та и совре­мен­ных науч­ных дан­ных, а не толь­ко на фор­маль­ных пред­пи­са­ни­ях, – пояс­ня­ет суть рефор­мы Оль­га Пер­фи­лье­ва, врач-кар­дио­лог. – Инди­ви­ду­аль­ный под­ход, под­креп­лен­ный опы­том и кли­ни­че­ским мыш­ле­ни­ем, зача­стую поз­во­ля­ет достичь боль­ше­го, чем неукос­ни­тель­ное сле­до­ва­ние стро­го­му алгоритму”.

Проблемы прежней системы

Кри­ти­ка суще­ству­ю­щей моде­ли обя­за­тель­но­го при­ме­не­ния КР зву­ча­ла дав­но и со сто­ро­ны прак­ти­ку­ю­щих вра­чей, и со сто­ро­ны паци­ен­тов. Основ­ные пре­тен­зии сво­ди­лись к следующему:

  • Недо­ста­точ­ная гиб­кость: Реко­мен­да­ции, раз­ра­бо­тан­ные для “сред­не­го” паци­ен­та, не учи­ты­ва­ли инди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей тече­ния болез­ни, сопут­ству­ю­щих пато­ло­гий или спе­ци­фи­че­ских реак­ций на терапию.
  • Юри­ди­че­ские рис­ки: После реше­ния Вер­хов­но­го Суда РФ, при­знав­ше­го КР обя­за­тель­ны­ми для испол­не­ния, любое откло­не­ние от них ста­но­ви­лось осно­ва­ни­ем для пре­тен­зий со сто­ро­ны про­ве­ря­ю­щих орга­нов и исков от паци­ен­тов, даже если дей­ствия вра­ча были кли­ни­че­ски обоснованы.

“Экс­перт, рас­сле­дуя жало­бу, сопо­став­ля­ет запи­си в меди­цин­ской кар­те с тек­стом кли­ни­че­ских реко­мен­да­ций, ища несо­от­вет­ствия, – ком­мен­ти­ру­ет меди­цин­ский юрист Але­на Бар­со­ва. – Успех защи­ты вра­ча часто зави­сел не столь­ко от меди­цин­ской обос­но­ван­но­сти его дей­ствий, сколь­ко от юри­ди­че­ской гра­мот­но­сти и уме­ния доку­мен­таль­но обос­но­вать откло­не­ние от стандарта”.

  • Уста­ре­ва­ние дан­ных: Про­цесс акту­а­ли­за­ции КР не все­гда поспе­вал за раз­ви­ти­ем меди­цин­ской нау­ки. Алек­сей Эрлих, док­тор меди­цин­ских наук, кар­дио­лог, отмечает:

“Меди­ци­на – это не пра­ви­ла дорож­но­го дви­же­ния, где все чет­ко регла­мен­ти­ро­ва­но. Быва­ют ситу­а­ции, когда мы стро­го сле­ду­ем реко­мен­да­ци­ям, но исход для паци­ен­та ока­зы­ва­ет­ся неудо­вле­тво­ри­тель­ным. Чем сво­бод­нее врач чув­ству­ет себя в рам­ках совре­мен­но­го науч­но­го зна­ния, тем луч­ше для пациента”.

  • Сни­же­ние каче­ства помо­щи: Извест­ны слу­чаи, когда назна­че­ние тера­пии стро­го по КР, без уче­та инди­ви­ду­аль­ной реак­ции паци­ен­та, при­во­ди­ло к ухуд­ше­нию состо­я­ния или побоч­ным эффек­там. Один из таких при­ме­ров при­ве­ла паци­ент­ка Наталья:

“Назна­чен­ный по про­то­ко­лу пре­па­рат мне не подо­шел, вызвав неже­ла­тель­ные реак­ции. Это ото­дви­ну­ло выздо­ров­ле­ние при­мер­но на две неде­ли. Как пояс­ни­ла поз­же врач, реко­мен­да­ции по мое­му слу­чаю не пере­смат­ри­ва­лись с 2016 года”.

Механизм работы новых правил

Важ­но под­черк­нуть: кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции не отме­ня­ют­ся. Сохра­ня­ют­ся базо­вые прин­ци­пы диа­гно­сти­ки, лече­ния и про­фи­лак­ти­ки забо­ле­ва­ний. Меня­ет­ся поря­док их при­ме­не­ния и юри­ди­че­ский статус.

  • Реко­мен­да­тель­ный харак­тер: КР ста­но­вят­ся осно­вой, отправ­ной точ­кой для вра­ча, а не без­услов­ной инструкцией.
  • При­о­ри­тет инди­ви­ду­аль­но­го под­хо­да: Врач полу­ча­ет пра­во и обя­зан­ность отсту­пать от КР, если это­го тре­бу­ет состо­я­ние кон­крет­но­го паци­ен­та, при усло­вии доку­мен­таль­но­го обос­но­ва­ния тако­го реше­ния в меди­цин­ской кар­те, осно­ван­но­го на кли­ни­че­ском опы­те и совре­мен­ных науч­ных данных.
  • Систе­ма­ти­за­ция и акту­а­ли­за­ция: Поправ­ки воз­ла­га­ют на Мин­здрав Рос­сии зада­чу по созда­нию эффек­тив­ной систе­мы посто­ян­но­го обнов­ле­ния КР, их струк­ту­ри­ро­ва­нию и при­ве­де­нию в соот­вет­ствие с послед­ни­ми дости­же­ни­я­ми нау­ки. Алек­сандр Савер­ский, пре­зи­дент “Лиги защит­ни­ков паци­ен­тов”, напом­нил исто­ри­че­ский контекст:

“Попыт­ка Мин­здра­ва создать базо­вый, науч­но обос­но­ван­ный алго­ритм дей­ствий вра­ча завер­ши­лась реше­ни­ем Вер­хов­но­го Суда, сде­лав­шим КР обя­за­тель­ны­ми. Новые нор­мы при­зва­ны раз­ре­шить этот пра­во­вой казус”.

  • Ответ­ствен­ность вра­ча: Важ­но отме­тить, что ответ­ствен­ность вра­ча за постав­лен­ный диа­гноз и назна­чен­ное лече­ние сохра­ня­ет­ся в пол­ном объ­е­ме. Изме­не­ния каса­ют­ся лишь кри­те­ри­ев оцен­ки соот­вет­ствия его дей­ствий стан­дар­там. Осно­ва­ни­ем для оцен­ки теперь будет не бук­валь­ное сле­до­ва­ние КР, а обос­но­ван­ность при­ня­тых реше­ний с точ­ки зре­ния совре­мен­ной меди­цин­ской нау­ки и практики.

Ожидаемые последствия и прогноз

Экс­пер­ты сфе­ры здра­во­охра­не­ния и меди­цин­ско­го пра­ва видят в рефор­ме зна­чи­тель­ный потенциал:

  • Повы­ше­ние каче­ства меди­цин­ской помо­щи: Воз­мож­ность при­ме­нять пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ные схе­мы лече­ния долж­на повы­сить его эффек­тив­ность и сни­зить рис­ки неже­ла­тель­ных реакций.
  • Сни­же­ние юри­ди­че­ских барье­ров для вра­чей: Умень­шит­ся страх перед уго­лов­ным пре­сле­до­ва­ни­ем из-за обос­но­ван­но­го откло­не­ния от уста­рев­ших или не под­хо­дя­щих кон­крет­но­му слу­чаю протоколов.
  • Сти­му­ли­ро­ва­ние раз­ви­тия меди­ци­ны: Вра­чи полу­чат боль­ше воз­мож­но­стей для внед­ре­ния инно­ва­ци­он­ных мето­дов лече­ния, не дожи­да­ясь их фор­маль­но­го вклю­че­ния в КР.
  • Уско­ре­ние обнов­ле­ния стан­дар­тов: Систе­ма КР долж­на стать более дина­мич­ной, опе­ра­тив­но инте­гри­ру­ю­щей новые науч­ные данные.

Одна­ко суще­ству­ют и обос­но­ван­ные опасения:

  • Риск субъ­ек­ти­виз­ма: Воз­рас­та­ет важ­ность про­фес­си­о­на­лиз­ма и эти­че­ских прин­ци­пов вра­ча. Необ­хо­ди­мы меха­низ­мы кон­тро­ля каче­ства реше­ний об откло­не­нии от КР.
  • Слож­ность дока­зы­ва­ния: Воз­мож­ны спо­ры о доста­точ­но­сти обос­но­ва­ния вра­чом сво­е­го реше­ния в слу­чае небла­го­при­ят­но­го исхода.
  • Нера­вен­ство в досту­пе: Каче­ство пер­со­на­ли­зи­ро­ван­но­го под­хо­да может зави­сеть от ква­ли­фи­ка­ции вра­ча и осна­щен­но­сти меди­цин­ско­го учреждения.

Рефор­ма ста­ту­са кли­ни­че­ских реко­мен­да­ций в Рос­сии пред­став­ля­ет собой зна­чи­тель­ный шаг на пути к более гиб­кой и совре­мен­ной систе­ме здра­во­охра­не­ния. Пере­ход от обя­за­тель­ных алго­рит­мов к реко­мен­да­тель­ным стан­дар­там с акцен­том на инди­ви­ду­аль­ный под­ход отра­жа­ет гло­баль­ные тен­ден­ции в меди­цине. Успех этой рефор­мы будет зави­сеть от сла­жен­ной рабо­ты зако­но­да­те­лей, Мин­здра­ва в части опе­ра­тив­но­го обнов­ле­ния КР, про­фес­си­о­наль­но­го сооб­ще­ства в осво­е­нии новых прин­ци­пов рабо­ты и систе­мы кон­тро­ля каче­ства меди­цин­ской помо­щи. Если удаст­ся пре­одо­леть потен­ци­аль­ные рис­ки, паци­ен­ты могут полу­чить более эффек­тив­ное и без­опас­ное лече­ние, а вра­чи – воз­мож­ность в пол­ной мере реа­ли­зо­вы­вать свой про­фес­си­о­наль­ный потен­ци­ал, опи­ра­ясь на нау­ку и кли­ни­че­ский опыт, а не толь­ко на фор­маль­ные пред­пи­са­ния. Пра­во­вая опре­де­лен­ность в вопро­сах ответ­ствен­но­сти при при­ме­не­нии ново­го под­хо­да ста­нет клю­че­вым фак­то­ром его прак­ти­че­ско­го воплощения.

Tags:
,

Похожие посты