Методическая карта ограничений количественного определения миоглобина (Myo) на анализаторе Getein 1100

1. Назначение документа

Насто­я­щая мето­ди­че­ская кар­та пред­на­зна­че­на для кор­рект­но­го при­ме­не­ния коли­че­ствен­но­го резуль­та­та мио­гло­би­на — Myo, полу­чен­но­го мето­дом имму­но­флу­о­рес­цент­но­го ана­ли­за на ана­ли­за­то­ре Getein 1100 в соста­ве тест-кар­три­джа CK-MB / cTnI / Myo.

Цель доку­мен­та — опре­де­лить, где резуль­тат Myo может быть кли­ни­че­ски поле­зен как ран­ний, но неспе­ци­фи­че­ский лабо­ра­тор­ный при­знак мышеч­но­го повре­жде­ния, где он недо­ста­то­чен как само­сто­я­тель­ное осно­ва­ние для реше­ния, а где его изо­ли­ро­ван­ное исполь­зо­ва­ние может при­ве­сти к оши­боч­ной диа­гно­сти­ке инфарк­та мио­кар­да, гипер­диа­гно­сти­ке ОКС, про­пус­ку неко­ро­нар­ной при­чи­ны боли / одыш­ки, ненуж­ной гос­пи­та­ли­за­ции или непра­виль­ной оцен­ке рабдомиолиза.

Кар­та при­ме­ни­ма преж­де все­го в сле­ду­ю­щих марш­ру­ти­за­ци­он­ных сценариях:

1. боль в гру­ди / подо­зре­ние на ост­рый коро­нар­ный син­дром — толь­ко как вспо­мо­га­тель­ный ком­по­нент ком­би­ни­ро­ван­ной кар­дио­мар­кер­ной панели;
2. ран­нее обра­ще­ние с болью в гру­ди, где Myo может повы­сить­ся рань­ше CK-MB и cTnI, но из-за низ­кой спе­ци­фич­но­сти не может под­твер­дить инфаркт миокарда;
3. одыш­ка и неяс­ное тяжё­лое состо­я­ние, если резуль­тат Myo полу­чен в соста­ве пане­ли CK-MB / cTnI / Myo;
4. подо­зре­ние на мышеч­ное повре­жде­ние, трав­му, судо­ро­ги, раб­до­мио­лиз, интен­сив­ную физи­че­скую нагруз­ку или ише­ми­че­ское повре­жде­ние мышц;
5. ситу­а­ции, где тре­бу­ет­ся отли­чить кар­диаль­ный сце­на­рий от ске­лет­но-мышеч­но­го, но толь­ко вме­сте с cTnI, CK-MB, общим CK, кре­а­ти­ни­ном, ЭКГ и клиникой.

Доку­мент не заме­ня­ет кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции, инструк­цию про­из­во­ди­те­ля, реше­ние вра­ча, локаль­ные про­то­ко­лы меди­цин­ской орга­ни­за­ции, ЭКГ, серий­ное опре­де­ле­ние сер­деч­но­го тро­по­ни­на, эхо­кар­дио­гра­фию, коро­на­ро­гра­фию, оцен­ку почеч­ной функ­ции, диа­гно­сти­ку раб­до­мио­ли­за и кли­ни­че­ское наблюдение.

Клю­че­вой мето­ди­че­ский прин­цип: мио­гло­бин явля­ет­ся ран­ним, но крайне неспе­ци­фи­че­ским мар­ке­ром повре­жде­ния мышеч­ной тка­ни. Он при­сут­ству­ет как в сер­деч­ной, так и в ске­лет­ной мыш­це, поэто­му его повы­ше­ние не дока­зы­ва­ет инфаркт мио­кар­да и не опре­де­ля­ет лока­ли­за­цию повреждения.

2. Используемые термины и аббревиатуры

3. Исходная аналитическая характеристика теста

Тест-систе­ма CK-MB / cTnI / Myo пред­на­зна­че­на для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния трёх мар­ке­ров — CK-MB, cTnI и Myo — в сыво­рот­ке кро­ви, плаз­ме кро­ви и цель­ной веноз­ной кро­ви мето­дом имму­но­флу­о­рес­цент­но­го ана­ли­за на ана­ли­за­то­ре Getein 1100 [1].

Насто­я­щая кар­та рас­смат­ри­ва­ет толь­ко Myo. Нали­чие Myo в ком­би­ни­ро­ван­ной кар­дио­мар­кер­ной кас­се­те не озна­ча­ет, что Myo явля­ет­ся само­сто­я­тель­ным кар­дио­спе­ци­фи­че­ским мар­ке­ром или рав­но­знач­ной заме­ной cTnI.

Изме­ря­е­мый ана­лит — мио­гло­бин. Био­ло­ги­че­ски мио­гло­бин явля­ет­ся низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ным кис­ло­род­свя­зы­ва­ю­щим бел­ком мышеч­ной тка­ни. Он при­сут­ству­ет как в сер­деч­ной, так и в ске­лет­ной мыш­це. При повре­жде­нии мышеч­ных кле­ток Myo быст­ро выхо­дит в кровь, поэто­му может повы­шать­ся рань­ше ряда дру­гих мар­ке­ров. Одна­ко имен­но эта био­ло­ги­че­ская осо­бен­ность дела­ет его неспе­ци­фич­ным: резуль­тат не поз­во­ля­ет опре­де­лить, повре­ждён ли мио­кард или ске­лет­ные мышцы.

Заяв­лен­ный диа­па­зон изме­ре­ния Myo: 30,0–600,0 нг/мл [1]. Ниж­няя гра­ни­ца коли­че­ствен­но­го диа­па­зо­на: 30,0 нг/мл [1]. Внут­ри­се­рий­ная схо­ди­мость и меж­се­рий­ная вос­про­из­во­ди­мость для ком­би­ни­ро­ван­ной тест-систе­мы долж­ны оце­ни­вать­ся по инструк­ции и локаль­но­му кон­тро­лю каче­ства; при мето­ди­че­ском исполь­зо­ва­нии необ­хо­ди­мо учи­ты­вать, что резуль­тат Myo не дол­жен быть един­ствен­ным осно­ва­ни­ем кли­ни­че­ско­го решения.

Допу­сти­мые образ­цы: сыво­рот­ка, плаз­ма и цель­ная веноз­ная кровь [1]. Для плаз­мы и цель­ной кро­ви исполь­зу­ют­ся анти­ко­а­гу­лян­ты, ука­зан­ные в инструк­ции к ком­би­ни­ро­ван­но­му тесту. Мини­маль­ный объ­ём образ­ца — 100 мкл [1]. Вре­мя полу­че­ния резуль­та­та — 10 минут [1].

Инструк­ция к ком­би­ни­ро­ван­ной кас­се­те опи­сы­ва­ет Myo как ран­ний мар­кер повре­жде­ния мио­кар­да, но совре­мен­ная кли­ни­че­ская интер­пре­та­ция долж­на быть иной: при подо­зре­нии на ОКС био­мар­ке­ром выбо­ра явля­ет­ся сер­деч­ный тро­по­нин, а Myo не дол­жен исполь­зо­вать­ся как само­сто­я­тель­ный диа­гно­сти­че­ский тест на инфаркт мио­кар­да [3], [5], [6], [7], [8].

Про­из­во­ди­тель ука­зы­ва­ет, что отдель­ные интер­фе­рен­ты в про­ве­рен­ных кон­цен­тра­ци­ях не ока­зы­ва­ют зна­чи­мо­го вли­я­ния на резуль­тат [1]. Это не исклю­ча­ет всех ана­ли­ти­че­ских помех, вклю­чая выра­жен­ный гемо­лиз, липе­мию выше про­ве­рен­но­го уров­ня, мат­рич­ные эффек­ты, ошиб­ки хра­не­ния кас­сет, нару­ше­ние объ­ё­ма образ­ца, невер­ное добав­ле­ние буфе­ра при цель­ной кро­ви и ошиб­ки оператора.

Резуль­тат ниже 30,0 нг/мл озна­ча­ет зна­че­ние ниже ниж­ней гра­ни­цы коли­че­ствен­но­го диа­па­зо­на. Такой резуль­тат не исклю­ча­ет ран­ний ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию, мини­маль­ное повре­жде­ние мио­кар­да или повре­жде­ние, кото­рое луч­ше выяв­ля­ет­ся тропонином.

Резуль­тат выше 600,0 нг/мл озна­ча­ет выход за верх­нюю гра­ни­цу заяв­лен­но­го диа­па­зо­на. Его нель­зя исполь­зо­вать как точ­ную коли­че­ствен­ную шка­лу раз­ме­ра инфарк­та, тяже­сти мышеч­но­го повре­жде­ния, рис­ка остро­го повре­жде­ния почек или сте­пе­ни раб­до­мио­ли­за. При подо­зре­нии на мас­сив­ное мышеч­ное повре­жде­ние тре­бу­ет­ся общий CK, кре­а­ти­нин, калий, фос­фор, каль­ций, моча, диу­рез и кли­ни­че­ская оценка.

Сам факт попа­да­ния резуль­та­та в ана­ли­ти­че­ский диа­па­зон не озна­ча­ет кли­ни­че­скую доста­точ­ность. Ана­ли­ти­че­ский диа­па­зон отве­ча­ет на вопрос, может ли систе­ма выдать чис­ло, но не отве­ча­ет на вопро­сы: есть ли инфаркт мио­кар­да, есть ли раб­до­мио­лиз, нужен ли репер­фу­зи­он­ный марш­рут, мож­но ли выпи­сать паци­ен­та, есть ли риск остро­го повре­жде­ния почек или тре­бу­ет­ся ли анти­ко­а­гу­лянт­ная терапия.

4. Клиническая роль биомаркера

Мето­ди­че­ски необ­хо­ди­мо раз­де­лять четы­ре уровня.

Пер­вый уро­вень — лабо­ра­тор­ный факт: ана­ли­за­тор выдал коли­че­ствен­ное зна­че­ние Myo в нг/мл.

Вто­рой уро­вень — био­ло­ги­че­ская интер­пре­та­ция: зна­че­ние отра­жа­ет высво­бож­де­ние мио­гло­би­на из повре­ждён­ной мышеч­ной ткани.

Тре­тий уро­вень — кли­ни­че­ская интер­пре­та­ция: врач сопо­став­ля­ет Myo с болью в гру­ди, вре­ме­нем от нача­ла симп­то­мов, ЭКГ, cTnI, CK-MB, общим CK, трав­мой, физи­че­ской нагруз­кой, судо­ро­га­ми, раб­до­мио­ли­зом, почеч­ной функ­ци­ей, сеп­си­сом, шоком и дру­ги­ми при­чи­на­ми мышеч­но­го повреждения.

Чет­вёр­тый уро­вень — марш­ру­ти­за­ци­он­ное реше­ние: кар­дио­ло­ги­че­ское наблю­де­ние, повтор­ный тро­по­нин, ЭКГ в дина­ми­ке, оцен­ка раб­до­мио­ли­за, неф­ро­ло­ги­че­ский или реани­ма­ци­он­ный марш­рут, гос­пи­та­ли­за­ция, амбу­ла­тор­ное наблю­де­ние или поиск некар­диаль­ной причины.

5. Практическая карта ограничений

5.1. Ранняя фаза

Суть огра­ни­че­ния: Myo может повы­шать­ся рано после мышеч­но­го повре­жде­ния, но ран­нее повы­ше­ние не ука­зы­ва­ет источ­ник повреждения.

Поче­му это важ­но: при боли в гру­ди ран­ний повы­шен­ный Myo может быть оши­боч­но при­нят за ран­ний инфаркт мио­кар­да, хотя при­чи­на может быть скелетно-мышечной.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди после физи­че­ской нагруз­ки, трав­мы, судо­рог, инъ­ек­ций, паде­ния, реани­ма­ци­он­ных меро­при­я­тий или мышеч­но­го перенапряжения.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, cTnI в дина­ми­ке, CK-MB, общий CK, ана­мнез трав­мы / нагруз­ки, осмотр мышц.

Мето­ди­че­ский вывод: ран­ний Myo может быть сиг­на­лом повре­жде­ния мышц, но не дока­за­тель­ством ИМ.

5.2. Поздняя фаза

Суть огра­ни­че­ния: Myo быст­ро выво­дит­ся и может нор­ма­ли­зо­вать­ся рань­ше тро­по­ни­на и CK-MB.

Поче­му это важ­но: при позд­нем обра­ще­нии нор­маль­ный Myo не исклю­ча­ет пере­не­сён­ный инфаркт мио­кар­да или повре­жде­ние мышц.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: обра­ще­ние через сут­ки и более после боли, позд­нее поступ­ле­ние после трав­мы, раб­до­мио­лиз после начав­шей­ся инфу­зи­он­ной терапии.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI, ЭКГ, общий CK, кре­а­ти­нин, элек­тро­ли­ты, ана­мнез вре­ме­ни нача­ла симптомов.

Мето­ди­че­ский вывод: нор­маль­ный Myo в позд­ней фазе не име­ет доста­точ­ной исклю­ча­ю­щей силы.

5.3. Пограничные значения

Суть огра­ни­че­ния: зна­че­ния око­ло ниж­ней гра­ни­цы диа­па­зо­на или око­ло локаль­но­го рефе­ренсно­го ори­ен­ти­ра могут иметь низ­кую кли­ни­че­скую определённость.

Поче­му это важ­но: неболь­шое повы­ше­ние может отра­жать физи­че­скую нагруз­ку, трав­му, пре­а­на­ли­ти­ку или био­ло­ги­че­скую вариабельность.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: реше­ние о гос­пи­та­ли­за­ции, диа­гноз ИМ, исклю­че­ние раб­до­мио­ли­за, отказ от повтор­но­го тропонина.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: повтор­ное изме­ре­ние при необ­хо­ди­мо­сти, cTnI, ЭКГ, общий CK, кре­а­ти­нин, кли­ни­че­ский контекст.

Мето­ди­че­ский вывод: погра­нич­ный Myo дол­жен вести к уточ­не­нию гипо­те­зы, а не к окон­ча­тель­но­му решению.

5.4. Ниже диапазона

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат ниже 30,0 нг/мл нахо­дит­ся ниже ниж­ней гра­ни­цы коли­че­ствен­но­го диапазона.

Поче­му это важ­но: такой резуль­тат не исклю­ча­ет ран­ний ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию, малое повре­жде­ние мио­кар­да или позд­нюю фазу после пика Myo.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди, ран­нее или позд­нее обра­ще­ние, ише­ми­че­ские изме­не­ния ЭКГ, высо­кий кли­ни­че­ский риск.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: cTnI / cTnT, ЭКГ в дина­ми­ке, наблю­де­ние, оцен­ка риска.

Мето­ди­че­ский вывод: низ­кий Myo не явля­ет­ся rule-out тестом для ОКС.

5.5. Выше диапазона

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат выше 600,0 нг/мл выхо­дит за пре­де­лы заяв­лен­но­го диапазона.

Поче­му это важ­но: зна­че­ние нель­зя исполь­зо­вать как точ­ную коли­че­ствен­ную шка­лу повре­жде­ния мышц или рис­ка остро­го повре­жде­ния почек.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: раб­до­мио­лиз, полит­рав­ма, ожо­ги, судо­ро­ги, дли­тель­ное сдав­ле­ние, ише­мия конеч­но­сти, тяжё­лый инфаркт.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: общий CK, кре­а­ти­нин, калий, фос­фор, каль­ций, диу­рез, моча, кис­лот­но-щелоч­ное состо­я­ние, оцен­ка объ­ё­ма мышеч­но­го повреждения.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo выше диа­па­зо­на — сиг­нал выра­жен­но­го мышеч­но­го повре­жде­ния, но не само­сто­я­тель­ный коли­че­ствен­ный кри­те­рий тяжести.

5.6. Одиночное измерение

Суть огра­ни­че­ния: одно зна­че­ние Myo не пока­зы­ва­ет дина­ми­ку высво­бож­де­ния и клиренса.

Поче­му это важ­но: из-за быст­рой кине­ти­ки Myo оди­ноч­ный резуль­тат может отра­жать момент забо­ра, а не истин­ный пик повреждения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: подо­зре­ние на ран­ний ОКС, раб­до­мио­лиз, трав­ма, судо­ро­ги, ише­мия конечности.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: серий­ный cTnI при ОКС, общий CK и кре­а­ти­нин при мышеч­ном повре­жде­нии, повтор­ная кли­ни­че­ская оценка.

Мето­ди­че­ский вывод: оди­ноч­ный Myo не дол­жен опре­де­лять диа­гноз или выписку.

5.7. Нет прямого диагноза

Суть огра­ни­че­ния: Myo не опре­де­ля­ет лока­ли­за­цию повре­жде­ния мышц.

Поче­му это важ­но: повы­ше­ние может быть кар­диаль­ным, ске­лет­но-мышеч­ным, трав­ма­ти­че­ским, ише­ми­че­ским, ток­си­че­ским или свя­зан­ным с почеч­ной дисфункцией.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди, паде­ние, судо­ро­ги, трав­ма, гипер­тер­мия, инток­си­ка­ция, шок, сепсис.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, cTnI, общий CK, кре­а­ти­нин, осмотр, ана­мнез, визу­а­ли­за­ция по показаниям.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo пока­зы­ва­ет факт мышеч­но­го повре­жде­ния, но не его источник.

5.8. Неспецифическое повышение

Суть огра­ни­че­ния: Myo повы­ша­ет­ся при повре­жде­нии любой попе­реч­но-поло­са­той мышцы.

Поче­му это важ­но: низ­кая спе­ци­фич­ность дела­ет Myo непри­год­ным для само­сто­я­тель­ной диа­гно­сти­ки инфарк­та миокарда.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: трав­ма, интен­сив­ная физи­че­ская нагруз­ка, судо­ро­ги, раб­до­мио­лиз, мио­зит, внут­ри­мы­шеч­ные инъ­ек­ции, ожо­ги, дли­тель­ное сдавление.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: общий CK, cTnI, ЭКГ, кре­а­ти­нин, элек­тро­ли­ты, кли­ни­че­ская оцен­ка мышц.

Мето­ди­че­ский вывод: повы­ше­ние Myo без cTnI и ЭКГ не долж­но трак­то­вать­ся как кар­диаль­ный диагноз.

5.9. Альтернативные причины

Суть огра­ни­че­ния: повы­ше­ние Myo может отра­жать не ОКС, а трав­ма­ти­че­ский, ток­си­че­ский, мета­бо­ли­че­ский, ише­ми­че­ский или вос­па­ли­тель­ный мышеч­ный процесс.

Поче­му это важ­но: паци­ент может быть оши­боч­но отправ­лен в кар­дио­ло­ги­че­ский марш­рут, хотя доми­ни­ру­ю­щий риск — раб­до­мио­лиз, острое повре­жде­ние почек или травма.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: паци­ент после паде­ния, судо­рог, теп­ло­во­го уда­ра, алко­голь­но-нар­ко­ти­че­ской инток­си­ка­ции, дли­тель­ной иммо­би­ли­за­ции, ком­прес­сии конечности.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: общий CK, кре­а­ти­нин, элек­тро­ли­ты, диу­рез, моча, трав­ма­то­ло­ги­че­ский / реани­ма­ци­он­ный маршрут.

Мето­ди­че­ский вывод: высо­кий Myo дол­жен запус­кать поиск мышеч­но­го источ­ни­ка, а не авто­ма­ти­че­ски кар­дио­ло­ги­че­скую маршрутизацию.

5.10. Почечная функция

Суть огра­ни­че­ния: Myo выво­дит­ся через поч­ки, поэто­му почеч­ная дис­функ­ция может вли­ять на его кон­цен­тра­цию и кли­ни­че­скую интерпретацию.

Поче­му это важ­но: повы­шен­ный Myo у паци­ен­та с ХБП или ОПП может отра­жать как мышеч­ное повре­жде­ние, так и нару­шен­ный клиренс.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ХБП, острое повре­жде­ние почек, раб­до­мио­лиз, шок, сеп­сис, обезвоживание.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: кре­а­ти­нин, СКФ, диу­рез, калий, кис­лот­но-щелоч­ное состо­я­ние, общий CK.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo без оцен­ки почек и обще­го CK мето­ди­че­ски неполон.

5.11. Лекарственная терапия и токсины

Суть огра­ни­че­ния: неко­то­рые лекар­ства и ток­си­ны могут вызы­вать мышеч­ное повре­жде­ние и повы­ше­ние Myo.

Поче­му это важ­но: повы­ше­ние Myo может быть свя­за­но с раб­до­мио­ли­зом, а не с сер­деч­ным событием.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ста­ти­ны с мио­па­ти­ей, ней­ро­леп­ти­че­ский зло­ка­че­ствен­ный син­дром, серо­то­ни­но­вый син­дром, инток­си­ка­ции, зло­упо­треб­ле­ние алко­го­лем или наркотиками.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: лекар­ствен­ный ана­мнез, общий CK, кре­а­ти­нин, элек­тро­ли­ты, тем­пе­ра­ту­ра, нев­ро­ло­ги­че­ский статус.

Мето­ди­че­ский вывод: при повы­шен­ном Myo все­гда нуж­но оце­ни­вать лекар­ствен­но-ток­си­че­ский мышеч­ный контекст.

5.12. Возраст, пол, масса тела, физическая нагрузка

Суть огра­ни­че­ния: мышеч­ная мас­са, воз­раст, пол, тре­ни­ро­ван­ность и недав­няя физи­че­ская нагруз­ка вли­я­ют на веро­ят­ность повы­ше­ния Myo.

Поче­му это важ­но: Myo после нагруз­ки или трав­мы может быть оши­боч­но при­нят за кар­диаль­ный маркер.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: спортс­ме­ны, пожи­лые паци­ен­ты после паде­ния, паци­ен­ты после судо­рог, паци­ен­ты с миопатиями.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ана­мнез физи­че­ской нагруз­ки, осмотр, общий CK, cTnI, ЭКГ.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo тре­бу­ет оцен­ки мышеч­но­го фона пациента.

5.13. Тип образца

Суть огра­ни­че­ния: резуль­тат зави­сит от типа образ­ца, анти­ко­а­гу­лян­та и пре­а­на­ли­ти­че­ско­го этапа.

Поче­му это важ­но: сыво­рот­ка, плаз­ма и цель­ная кровь име­ют раз­ные рис­ки пре­а­на­ли­ти­че­ской ошиб­ки; сме­на типа образ­ца может иска­зить динамику.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: погра­нич­ные зна­че­ния, дина­ми­че­ское наблю­де­ние, про­ти­во­ре­чие с клиникой.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: про­вер­ка типа образ­ца, анти­ко­а­гу­лян­та, объ­ё­ма, сро­ков хра­не­ния, кор­рект­но­сти процедуры.

Мето­ди­че­ский вывод: для дина­ми­ки жела­тель­но исполь­зо­вать один тип образ­ца и одну тест-систему.

5.14. Интерференции и аналитические ограничения

Суть огра­ни­че­ния: инструк­ция опи­сы­ва­ет толь­ко огра­ни­чен­ный набор интерферентов.

Поче­му это важ­но: отсут­ствие вли­я­ния отдель­ных веществ в про­ве­рен­ных кон­цен­тра­ци­ях не исклю­ча­ет иных помех.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: выра­жен­ный гемо­лиз, липе­мия выше про­ве­рен­но­го уров­ня, повре­ждён­ная кас­се­та, нару­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры, непра­виль­ное хранение.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: повтор­ное иссле­до­ва­ние, лабо­ра­тор­ное под­твер­жде­ние, кон­троль качества.

Мето­ди­че­ский вывод: ана­ли­ти­че­ская при­год­ность резуль­та­та долж­на быть про­ве­ре­на до кли­ни­че­ской интерпретации.

5.15. Ограничения POCT

Суть огра­ни­че­ния: диа­гно­сти­ка у места ока­за­ния помо­щи уско­ря­ет резуль­тат, но повы­ша­ет зави­си­мость от опе­ра­то­ра, кон­тро­ля каче­ства и локаль­но­го протокола.

Поче­му это важ­но: быст­рый непра­виль­ный Myo может немед­лен­но при­ве­сти к оши­боч­но­му маршруту.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: отсут­ствие обу­че­ния пер­со­на­ла, отсут­ствие внеш­не­го кон­тро­ля каче­ства, при­ме­не­ние Myo как заме­ны тро­по­ни­на или обще­го CK.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: локаль­ный POCT-про­то­кол, кон­троль пар­тии, внеш­ний кон­троль каче­ства, уча­стие лабо­ра­тор­ной службы.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo на Getein 1100 дол­жен быть встро­ен в управ­ля­е­мый про­цесс, а не исполь­зо­вать­ся как авто­ном­ный диагноз.

5.16. Выписка и госпитализация

Суть огра­ни­че­ния: Myo сам по себе не явля­ет­ся кри­те­ри­ем выпис­ки или госпитализации.

Поче­му это важ­но: паци­ент с нор­маль­ным Myo может иметь ОКС, неста­биль­ную сте­но­кар­дию, ТЭЛА или аор­таль­ный син­дром; паци­ент с высо­ким Myo может иметь ске­лет­но-мышеч­ную травму.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: боль в гру­ди, одыш­ка, син­ко­пе, гипо­тен­зия, трав­ма, судо­ро­ги, подо­зре­ние на рабдомиолиз.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: ЭКГ, cTnI / cTnT, общий CK, кре­а­ти­нин, D-dimer и визу­а­ли­за­ция по пока­за­ни­ям, кли­ни­че­ская оценка.

Мето­ди­че­ский вывод: марш­ру­ти­за­ция опре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ским риском и про­филь­ны­ми теста­ми, а не Myo.

5.17. Реперфузионное лечение

Суть огра­ни­че­ния: при ИМпST ожи­да­ние Myo недопустимо.

Поче­му это важ­но: задерж­ка репер­фу­зии уве­ли­чи­ва­ет повре­жде­ние мио­кар­да и ухуд­ша­ет исход.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: стой­кий подъ­ём ST, кли­ни­че­ская кар­ти­на коро­нар­ной окклю­зии, новая бло­ка­да ЛНПГ в соот­вет­ству­ю­щем контексте.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: немед­лен­ная ЭКГ-интер­пре­та­ция, репер­фу­зи­он­ный про­то­кол, кар­дио­ло­ги­че­ская команда.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo не дол­жен задер­жи­вать репер­фу­зи­он­ный маршрут.

5.18. Рабдомиолиз

Суть огра­ни­че­ния: Myo может повы­шать­ся при раб­до­мио­ли­зе, но не явля­ет­ся first-line тестом для его диа­гно­сти­ки и стра­ти­фи­ка­ции тяжести.

Поче­му это важ­но: риск паци­ен­та при раб­до­мио­ли­зе опре­де­ля­ет­ся не толь­ко мио­гло­би­ном, а объ­ё­мом мышеч­но­го повре­жде­ния, почеч­ной функ­ци­ей, элек­тро­ли­та­ми, диу­ре­зом и при­чи­ной повреждения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: трав­ма, дли­тель­ное сдав­ле­ние, судо­ро­ги, теп­ло­вой удар, инток­си­ка­ции, ста­ти­но­вая миопатия.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: общий CK, кре­а­ти­нин, калий, фос­фор, каль­ций, моча, диу­рез, кис­лот­но-щелоч­ное состояние.

Мето­ди­че­ский вывод: при подо­зре­нии на раб­до­мио­лиз Myo может быть допол­ни­тель­ным сиг­на­лом, но не заме­ня­ет CK и оцен­ку почеч­но­го риска.

5.19. Международные алгоритмы

Суть огра­ни­че­ния: совре­мен­ные алго­рит­мы диа­гно­сти­ки ОКС стро­ят­ся вокруг сер­деч­но­го тро­по­ни­на, а не Myo.

Поче­му это важ­но: пере­нос тро­по­ни­но­вых 0/1 h или 0/2 h алго­рит­мов на Myo мето­ди­че­ски недопустим.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: ран­няя выпис­ка, под­твер­жде­ние ИМ, отказ от повтор­но­го тропонина.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: вали­ди­ро­ван­ный cTnI / cTnT алго­ритм, локаль­ный про­то­кол, ЭКГ и кли­ни­че­ская оценка.

Мето­ди­че­ский вывод: Myo не явля­ет­ся заме­ной высо­ко­чув­стви­тель­но­го тро­по­ни­но­во­го алгоритма.

5.20. Смена тест-системы

Суть огра­ни­че­ния: резуль­та­ты Myo, полу­чен­ные на раз­ных ана­ли­за­то­рах, могут различаться.

Поче­му это важ­но: дина­ми­ка может отра­жать межме­то­ди­че­ское сме­ще­ние, а не реаль­ное изме­не­ние мышеч­но­го повреждения.

Где резуль­тат опа­сен как един­ствен­ное осно­ва­ние реше­ния: дина­ми­ка после трав­мы, подо­зре­ние на раб­до­мио­лиз, пере­вод паци­ен­та меж­ду учре­жде­ни­я­ми, наблю­де­ние после боли в груди.

Что нуж­но допол­ни­тель­но: одна тест-систе­ма для дина­ми­ки; при смене мето­да — фик­са­ция плат­фор­мы, еди­ниц, типа образ­ца и осто­рож­ная интерпретация.

Мето­ди­че­ский вывод: дина­ми­че­ские реше­ния жела­тель­но при­ни­мать по резуль­та­там одной платформы.

6. Невозможность прямого сопоставления результатов разных тест-систем

Резуль­та­ты Myo, полу­чен­ные на раз­ных ана­ли­за­то­рах или раз­ных тест-систе­мах, нель­зя авто­ма­ти­че­ски счи­тать взаимозаменяемыми.

Раз­ли­чия могут быть свя­за­ны с:

1. анти­те­ла­ми и рас­по­зна­ва­е­мы­ми эпитопами;
2. калиб­ра­то­ра­ми;
3. типом образ­ца;
4. мат­ри­цей образца;
5. диа­па­зо­ном измерения;
6. пре­де­лом обнаружения;
7. линей­но­стью;
8. алго­рит­мом расчёта;
9. интер­фе­рен­ци­я­ми;
10. спо­со­бом отчё­та результата;
11. пре­а­на­ли­ти­че­ским этапом;
12. усло­ви­я­ми POCT-выполнения.

Для Myo осо­бен­но важ­но, что кли­ни­че­ское зна­че­ние резуль­та­та зави­сит не толь­ко от чис­ла, но и от кон­тек­ста: боль в гру­ди, трав­ма, судо­ро­ги, раб­до­мио­лиз, почеч­ная дис­функ­ция, инток­си­ка­ция, физи­че­ская нагруз­ка. Поэто­му даже ана­ли­ти­че­ски близ­кие резуль­та­ты раз­ных тест-систем не долж­ны авто­ма­ти­че­ски при­во­дить к оди­на­ко­во­му кли­ни­че­ско­му решению.

Кли­ни­че­ские поро­ги и рефе­ренс­ные интер­ва­лы для Myo могут быть assay-specific, то есть спе­ци­фич­ны­ми для кон­крет­ной тест-систе­мы. Нель­зя исполь­зо­вать рефе­ренс­ные интер­ва­лы, cut-off и алго­рит­мы дру­гой плат­фор­мы без про­вер­ки при­ме­ни­мо­сти к Getein 1100.

При дина­ми­че­ском наблю­де­нии паци­ен­та жела­тель­но исполь­зо­вать одну и ту же тест-систе­му. Если тест-систе­ма меня­ет­ся, интер­пре­та­ция дина­ми­ки долж­на быть осто­рож­ной, особенно:

1. при погра­нич­ных значениях;
2. при ран­нем обра­ще­нии с болью в груди;
3. при подо­зре­нии на рабдомиолиз;
4. при мышеч­ной травме;
5. при почеч­ной дисфункции;
6. при пере­во­де паци­ен­та меж­ду учреждениями.

Нель­зя пере­но­сить пра­ви­ла интер­пре­та­ции моче­во­го мио­гло­би­на на сыво­ро­точ­ный / плаз­мен­ный Myo и наобо­рот. Нель­зя так­же исполь­зо­вать Myo как заме­ну cTnI / cTnT в алго­рит­мах ОКС или как заме­ну обще­го CK в диа­гно­сти­ке рабдомиолиза.

Мето­ди­че­ский вывод: раз­ные тест-систе­мы Myo могут быть ана­ли­ти­че­ски близ­ки­ми, но не явля­ют­ся авто­ма­ти­че­ски вза­и­мо­за­ме­ня­е­мы­ми. Для марш­ру­ти­за­ции паци­ен­та допу­сти­ма толь­ко интер­пре­та­ция, при­вя­зан­ная к кон­крет­но­му мето­ду, еди­ни­цам изме­ре­ния, типу образ­ца, кли­ни­че­ско­му сце­на­рию и локаль­но­му протоколу.

7. Где результат может быть достаточным для маршрутизации, но недостаточным для диагноза

8. Где результат опасен как единственное основание решения

1. Диа­гноз инфарк­та мио­кар­да толь­ко по повы­шен­но­му Myo. Воз­мож­ная ошиб­ка: под­ме­на кар­дио­спе­ци­фи­че­ско­го тро­по­ни­на неспе­ци­фи­че­ским мышеч­ным мар­ке­ром. Послед­ствие: невер­ная тера­пия и марш­ру­ти­за­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ, cTnI в дина­ми­ке, при­зна­ки ишемии.
2. Исклю­че­ние ОКС толь­ко по нор­маль­но­му Myo. Воз­мож­ная ошиб­ка: про­пуск ран­не­го или неболь­шо­го инфарк­та, неста­биль­ной сте­но­кар­дии. Послед­ствие: преж­де­вре­мен­ная выпис­ка. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ, серий­ный cTnI / cTnT, наблюдение.
3. Ожи­да­ние Myo при ИМпST. Воз­мож­ная ошиб­ка: задерж­ка репер­фу­зии. Послед­ствие: уве­ли­че­ние зоны некро­за. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ и репер­фу­зи­он­ный протокол.
4. Интер­пре­та­ция повы­ше­ния после физи­че­ской нагруз­ки как ОКС. Воз­мож­ная ошиб­ка: гипер­диа­гно­сти­ка ИМ. Послед­ствие: ненуж­ная гос­пи­та­ли­за­ция и анти­ко­а­гу­ля­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: cTnI, ЭКГ, CK, ана­мнез нагрузки.
5. Игно­ри­ро­ва­ние раб­до­мио­ли­за при высо­ком Myo. Воз­мож­ная ошиб­ка: фокус на кар­дио­ло­гии вме­сто почеч­но­го рис­ка. Послед­ствие: про­пуск остро­го повре­жде­ния почек, гипер­ка­ли­е­мии. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: CK, кре­а­ти­нин, калий, диурез.
6. Исполь­зо­ва­ние Myo как first-line теста раб­до­мио­ли­за. Воз­мож­ная ошиб­ка: недо­оцен­ка тяже­сти мышеч­но­го повре­жде­ния. Послед­ствие: невер­ная инфу­зи­он­ная и неф­ро­ло­ги­че­ская так­ти­ка. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: общий CK и почеч­ный профиль.
7. Срав­не­ние дина­ми­ки раз­ных Myo тест-систем. Воз­мож­ная ошиб­ка: лож­ное заклю­че­ние о росте или сни­же­нии. Послед­ствие: непра­виль­ная марш­ру­ти­за­ция. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: одна плат­фор­ма или локаль­ная валидация.
8. Исполь­зо­ва­ние резуль­та­та >600 нг/мл как точ­ной шка­лы тяже­сти. Воз­мож­ная ошиб­ка: коли­че­ствен­ная гипе­рин­тер­пре­та­ция. Послед­ствие: невер­ная оцен­ка рис­ка. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: CK, кре­а­ти­нин, элек­тро­ли­ты, клиника.
9. Выпис­ка паци­ен­та с болью в гру­ди толь­ко по нор­маль­но­му Myo. Воз­мож­ная ошиб­ка: про­пуск ОКС, ТЭЛА, аор­таль­но­го син­дро­ма, мио­кар­ди­та. Послед­ствие: небла­го­при­ят­ное собы­тие после выпис­ки. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: ЭКГ, cTnI, кли­ни­че­ская оценка.
10. Кар­дио­ло­ги­че­ская марш­ру­ти­за­ция толь­ко по Myo без cTnI. Воз­мож­ная ошиб­ка: лож­ное кар­диаль­ное объ­яс­не­ние мышеч­но­го повре­жде­ния. Послед­ствие: про­пуск трав­мы, судо­рож­но­го син­дро­ма, ток­си­че­ско­го раб­до­мио­ли­за. Мини­маль­ное под­твер­жде­ние: кли­ни­че­ский источ­ник повре­жде­ния, CK, cTnI, ЭКГ.

9. Практический алгоритм безопасного использования результата

1. Сна­ча­ла опре­де­лить кли­ни­че­ский вопрос: зачем нужен Myo, если доступ­ны cTnI и CK-MB в той же кассете.
2. При боли в гру­ди выпол­нить и интер­пре­ти­ро­вать ЭКГ в тече­ние 10 минут от пер­вич­но­го меди­цин­ско­го контакта.
3. При ЭКГ-кри­те­ри­ях ИМпST не ждать Myo и не исполь­зо­вать его для реше­ния о реперфузии.
4. Исполь­зо­вать cTnI / cTnT как основ­ной био­мар­кер повре­жде­ния мио­кар­да. Myo рас­смат­ри­вать толь­ко как вспо­мо­га­тель­ный ран­ний, но неспе­ци­фи­че­ский маркер.
5. Про­ве­рить вре­мя от нача­ла симп­то­мов. Ран­ний высо­кий Myo не под­твер­жда­ет ИМ; позд­ний нор­маль­ный Myo не исклю­ча­ет пере­не­сён­ное событие.
6. Про­ве­рить допу­сти­мость образ­ца: сыво­рот­ка, плаз­ма или цель­ная веноз­ная кровь; допу­сти­мый анти­ко­а­гу­лянт; объ­ём 100 мкл; кор­рект­ное при­ме­не­ние буфе­ра при цель­ной крови.
7. Про­ве­рить тех­ни­че­ские усло­вия: срок год­но­сти, целост­ность упа­ков­ки, SD-кар­та, тем­пе­ра­ту­ра, калиб­ров­ка пар­тии, кон­троль качества.
8. Про­ве­рить диа­па­зон: <30,0 нг/мл — ниже коли­че­ствен­но­го диа­па­зо­на; 30,0–600,0 нг/мл — заяв­лен­ный диа­па­зон; >600,0 нг/мл — выше диапазона.
9. При повы­ше­нии Myo сопо­ста­вить резуль­тат с cTnI, CK-MB, ЭКГ, общим CK, кре­а­ти­ни­ном, элек­тро­ли­та­ми, трав­мой, нагруз­кой, судо­ро­га­ми, инток­си­ка­ци­ей и почеч­ной функцией.
10. При про­ти­во­ре­чии Myo и cTnI при­о­ри­тет диа­гно­сти­че­ской интер­пре­та­ции при ОКС отда­вать тро­по­ни­ну и кли­ни­че­ско­му контексту.
11. Не исполь­зо­вать Myo как заме­ну cTnI / cTnT в ОКС и как заме­ну обще­го CK при рабдомиолизе.
12. Не пере­но­сить cut-off дру­гой тест-систе­мы без под­твер­жде­ния при­ме­ни­мо­сти к Getein 1100.
13. Для дина­ми­ки исполь­зо­вать одну тест-систе­му и, насколь­ко воз­мож­но, один тип образца.
14. Доку­мен­ти­ро­вать, что Myo явля­ет­ся вспо­мо­га­тель­ным лабо­ра­тор­ным при­зна­ком мышеч­но­го повре­жде­ния, а не само­сто­я­тель­ным диагнозом.

10. Резюме

Myo на Getein 1100 может быть поле­зен как быст­рый ран­ний мар­кер мышеч­но­го повре­жде­ния в соста­ве ком­би­ни­ро­ван­ной пане­ли CK-MB / cTnI / Myo. Его потен­ци­аль­ная цен­ность — не в само­сто­я­тель­ной диа­гно­сти­ке инфарк­та мио­кар­да, а в допол­ни­тель­ном кон­тек­сте при пер­вич­ной марш­ру­ти­за­ции паци­ен­та с болью в гру­ди или неяс­ным тяжё­лым состоянием.

Нор­маль­ный Myo не исклю­ча­ет ОКС, осо­бен­но при ран­нем или позд­нем обра­ще­нии, а повы­шен­ный Myo не под­твер­жда­ет ИМ, пото­му что мио­гло­бин при­сут­ству­ет и в сер­деч­ной, и в ске­лет­ной мышце.

При подо­зре­нии на ОКС при­о­ри­тет долж­ны иметь кли­ни­ка, ЭКГ и серий­ный сер­деч­ный тро­по­нин. При подо­зре­нии на раб­до­мио­лиз при­о­ри­тет име­ют общий CK, почеч­ная функ­ция, элек­тро­ли­ты, диу­рез и при­чи­на мышеч­но­го повреждения.

Оди­ноч­ный резуль­тат Myo недо­ста­то­чен для реше­ния о гос­пи­та­ли­за­ции, выпис­ке, репер­фу­зии, анти­ко­а­гу­ля­ции или неф­ро­ло­ги­че­ской так­ти­ке. Дина­ми­ку Myo сле­ду­ет оце­ни­вать осто­рож­но, на одной тест-систе­ме и толь­ко вме­сте с кли­ни­че­ским контекстом.

Резуль­та­ты раз­ных тест-систем Myo нель­зя напря­мую сопо­став­лять из-за раз­ли­чий анти­тел, калиб­ра­то­ров, мат­ри­цы, диа­па­зо­нов и рефе­ренс­ных интервалов.

Пра­виль­ная роль Myo — быть допол­ни­тель­ным лабо­ра­тор­ным сиг­на­лом, а не само­сто­я­тель­ной диа­гно­сти­че­ской развилкой.

11. Список литературы и использованных источников

[1] Getein Biotech, Inc. Инструк­ция по при­ме­не­нию меди­цин­ско­го изде­лия «Набор реа­ген­тов для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния сер­деч­но­го изо­фер­мен­та кре­а­тин­ки­на­зы, тро­по­ни­на I, мио­гло­би­на (CK-MB / cTnI / Myo) имму­но­флу­о­рес­цент­ным мето­дом». — 2024. — Исполь­зо­ва­но толь­ко для ана­ли­ти­че­ских и экс­плу­а­та­ци­он­ных харак­те­ри­стик тест-систе­мы. — URL: инструк­ция к тест-систе­ме. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[2] Getein Biotech, Inc. Руко­вод­ство по экс­плу­а­та­ции ана­ли­за­то­ра Getein 1100 для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния био­мар­ке­ров имму­но­флу­о­рес­цент­ным мето­дом. — 2024. — Исполь­зо­ва­но толь­ко для экс­плу­а­та­ци­он­ных харак­те­ри­стик ана­ли­за­то­ра. — URL: руко­вод­ство ана­ли­за­то­ра. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[3] Рос­сий­ское кар­дио­ло­ги­че­ское обще­ство и соавт. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции «Ост­рый коро­нар­ный син­дром без подъ­ёма сег­мен­та ST элек­тро­кар­дио­грам­мы». — 2024. — URL: кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции РФ. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[4] Рос­сий­ское кар­дио­ло­ги­че­ское обще­ство и соавт. Кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции «Ост­рый инфаркт мио­кар­да с подъ­ёмом сег­мен­та ST элек­тро­кар­дио­грам­мы». — 2024. — URL: кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции РФ. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[5] Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S., Chaitman B. R., Bax J. J., Morrow D. A., White H. D. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. — Circulation. — 2018. — URL: доку­мент AHA / Circulation. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[6] Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. — European Heart Journal. — 2023. — URL: реко­мен­да­ции ESC. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[7] Wu A. H. B., Christenson R. H., Greene D. N. et al. Clinical Laboratory Practice Recommendations for the Use of Cardiac Troponin in Acute Coronary Syndrome: Expert Opinion from the Academy of the AACC and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the IFCC. — Clinical Chemistry. — 2018. — URL: AACC / IFCC recommendations. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[8] Association for Diagnostics & Laboratory Medicine. Blood and Urine Myoglobin: Optimal Testing Recommendations. — ADLM Guide to Lab Test Utilization. — URL: ADLM Myoglobin. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[9] College of American Pathologists. Cardiac Marker Testing Practices. — CAP, 2022. — URL: CAP module. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[10] International Organization for Standardization. ISO 15189:2022. Medical laboratories — Requirements for quality and competence. — Geneva: ISO, 2022. — URL: ISO 15189. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[11] Clinical and Laboratory Standards Institute. POCT07-A. Quality Management: Approaches to Reducing Errors at the Point of Care. — Wayne, PA: CLSI, 2010. — URL: CLSI POCT07. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[12] Clinical and Laboratory Standards Institute. EP28-A3c / EP28IG. Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory. — Wayne, PA: CLSI. — URL: CLSI EP28. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.

[13] Bosch X., Poch E., Grau J. M. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. — New England Journal of Medicine. — 2009. — URL: NEJM article. — Дата обра­ще­ния: 23.06.2026.