В янва­ре 2026 года Аме­ри­кан­ская кар­дио­ло­ги­че­ская ассо­ци­а­ция и Аме­ри­кан­ская ассо­ци­а­ция по борь­бе с инсуль­том пред­ста­ви­ли дол­го­ждан­ное мас­штаб­ное обнов­ле­ние кли­ни­че­ских реко­мен­да­ций по веде­нию остро­го ише­ми­че­ско­го инсуль­та (ОИИ). Доку­мент, при­шед­ший на сме­ну вер­си­ям 2018 года и 2019 года, инте­гри­ру­ет резуль­та­ты мно­го­чис­лен­ных рево­лю­ци­он­ных иссле­до­ва­ний послед­не­го деся­ти­ле­тия. Клю­че­вые изме­не­ния затра­ги­ва­ют рас­ши­ре­ние тера­пев­ти­че­ских окон и пока­за­ний к эндо­вас­ку­ляр­но­му лече­нию, пере­смотр под­хо­дов к тром­бо­ли­ти­че­ской тера­пии и систе­мам догос­пи­таль­ной помо­щи, а так­же впер­вые фор­му­ли­ру­ют кон­крет­ные прин­ци­пы помо­щи педи­ат­ри­че­ским паци­ен­там. Насто­я­щий обзор деталь­но ана­ли­зи­ру­ет основ­ные нова­ции руко­вод­ства, их дока­за­тель­ную базу и прак­ти­че­ское зна­че­ние для орга­ни­за­ции совре­мен­ной меди­цин­ской помо­щи, направ­лен­ной на мини­ми­за­цию нев­ро­ло­ги­че­ско­го дефи­ци­та и улуч­ше­ние функ­ци­о­наль­ных исходов.

Необходимость пересмотра парадигмы

Ост­рый ише­ми­че­ский инсульт оста­ет­ся одной из веду­щих при­чин смерт­но­сти и стой­кой инва­ли­ди­за­ции взрос­ло­го насе­ле­ния в гло­баль­ном мас­шта­бе. Осно­во­по­ла­га­ю­щий прин­цип «вре­мя — мозг» про­дол­жа­ет опре­де­лять стра­те­гию лече­ния, одна­ко его вопло­ще­ние непре­рыв­но эво­лю­ци­о­ни­ру­ет бла­го­да­ря появ­ле­нию новых диа­гно­сти­че­ских тех­но­ло­гий и тера­пев­ти­че­ских мето­дик. Пери­од, про­шед­ший после пуб­ли­ка­ции преды­ду­щих пол­ных реко­мен­да­ций в 2018 году, был озна­ме­но­ван «рас­цве­том кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ний» с резуль­та­та­ми, кото­рые уже изме­ни­ли и долж­ны в даль­ней­шем менять кли­ни­че­скую прак­ти­ку. Накоп­лен­ные дан­ные потре­бо­ва­ли фор­ми­ро­ва­ния кон­со­ли­ди­ро­ван­но­го, осно­ван­но­го на дока­за­тель­ствах под­хо­да, кото­рый был пред­став­лен в новом руко­вод­стве. Доку­мент пред­ла­га­ет все­объ­ем­лю­щую дорож­ную кар­ту для меди­цин­ских работ­ни­ков — от эта­па догос­пи­таль­но­го выяв­ле­ния до ста­ци­о­нар­но­го лече­ния и ран­ней вто­рич­ной профилактики.

Оптимизация догоспитального этапа

Ско­рость, точ­ность и систем­ный подход

Эффек­тив­ность лече­ния ОИИ зави­сит от сла­жен­но­сти дей­ствий на самых ран­них эта­пах. Обнов­лен­ные реко­мен­да­ции дела­ют зна­чи­тель­ный акцент на опти­ми­за­ции систем помо­щи, начи­ная с момен­та вызо­ва экс­трен­ных служб.

Мобиль­ные инсульт­ные бри­га­ды (МИБ)

Полу­ча­ют в новом доку­мен­те выс­ший уро­вень реко­мен­да­ций (Класс I). Эти спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные авто­мо­би­ли, осна­щен­ные ком­пью­тер­ны­ми томо­гра­фа­ми, сред­ства­ми теле­ком­му­ни­ка­ции и пер­со­на­лом, обу­чен­ным про­во­дить тром­бо­ли­ти­че­скую тера­пию, дока­за­ли свое пре­вос­ход­ство перед тра­ди­ци­он­ны­ми служ­ба­ми ско­рой помо­щи в уско­ре­нии диа­гно­сти­ки и нача­ла лече­ния. Иссле­до­ва­ния, такие как B_​PROUD и BEST-MSU, про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что МИБ улуч­ша­ют функ­ци­о­наль­ные исхо­ды у пациентов.

«Суще­ству­ют слож­но­сти с финан­со­вой и кад­ро­вой под­держ­кой таких бри­гад, но в конеч­ном сче­те у нас есть убе­ди­тель­ные дока­за­тель­ства, что они улуч­ша­ют исхо­ды у паци­ен­тов с инсуль­том», — ком­мен­ти­ру­ет док­тор Шиам Пра­ба­ка­ран, пред­се­да­тель коми­те­та по раз­ра­бот­ке рекомендаций.

Стра­те­гия транс­пор­ти­ров­ки так­же пересмотрена.

Если ранее стан­дар­том была достав­ка в бли­жай­ший центр, спо­соб­ный про­ве­сти тром­бо­ли­зис, то теперь акцент сме­щен на харак­те­ри­сти­ку локаль­ной систе­мы помо­щи. При отсут­ствии хоро­шо отла­жен­ных и быст­рых меж­гос­пи­таль­ных транс­фер­ных про­цес­сов реко­мен­ду­ет­ся напря­мую достав­лять паци­ен­та с подо­зре­ни­ем на окклю­зию круп­но­го сосу­да (ОКС) в бли­жай­ший гос­пи­таль, спо­соб­ный выпол­нить тром­б­эк­то­мию. Это изме­не­ние направ­ле­но на мини­ми­за­цию задер­жек для паци­ен­тов, кото­рым в конеч­ном сче­те потре­бу­ет­ся эндо­вас­ку­ляр­ное вмешательство.

Инте­гра­ция телемедицины.

При­зна­на клю­че­вым инстру­мен­том для обес­пе­че­ния равен­ства в каче­стве помо­щи, осо­бен­но в сель­ских и уда­лен­ных реги­о­нах. Теле­ме­ди­цин­ские кон­суль­та­ции с нев­ро­ло­га­ми сосу­ди­стых цен­тров поз­во­ля­ют даже неболь­шим боль­ни­цам без круг­ло­су­точ­но­го штат­но­го нев­ро­ло­га опе­ра­тив­но оце­нить паци­ен­та, интер­пре­ти­ро­вать ней­ро­ви­зу­а­ли­за­цию и начать тера­пию, что осо­бен­но важ­но в усло­ви­ях огра­ни­чен­ных вре­мен­ных окон. В Гер­ма­нии, напри­мер, почти каж­дый деся­той паци­ент с инсуль­том полу­ча­ет помощь с исполь­зо­ва­ни­ем теле­ме­ди­цин­ских технологий.

Новые стандарты терапии инсульта

Расширение показаний к эндоваскулярной тромбэктомии

Новые гори­зон­ты реперфузии

Эндо­вас­ку­ляр­ная тром­б­эк­то­мия (ЭВТ) под­твер­ди­ла ста­тус стан­дар­та лече­ния для паци­ен­тов с ОИИ вслед­ствие ОКС. Основ­ной фокус новых реко­мен­да­ций — зна­чи­тель­ное рас­ши­ре­ние кру­га паци­ен­тов, кото­рые могут полу­чить поль­зу от этой про­це­ду­ры, бла­го­да­ря дан­ным послед­них кли­ни­че­ских испытаний.

Рас­ши­ре­ние вре­мен­но­го окна и учет объ­е­ма поражения.

Новые дан­ные опро­верг­ли преж­ние огра­ни­че­ния, свя­зан­ные с раз­ме­ром ише­ми­че­ско­го ядра. Теперь ЭВТ реко­мен­ду­ет­ся (Класс I) для паци­ен­тов с ОКС в перед­ней цир­ку­ля­ции, посту­пив­ших в пери­од от 6 до 24 часов после нача­ла симп­то­мов, в воз­расте до 80 лет, с оцен­кой по шка­ле NIHSS ≥6 и пока­за­те­лем ASPECTS от 3 до 5 при отсут­ствии зна­чи­тель­но­го масс-эффек­та на визу­а­ли­за­ции. Это пря­мое след­ствие резуль­та­тов иссле­до­ва­ний SELECT2 и ANGEL-ASPECT. Более того, вме­ша­тель­ство может рас­смат­ри­вать­ся и при более низ­ких пока­за­те­лях ASPECTS (0–2) в пер­вые 6 часов, если масс-эффект отсут­ству­ет, что отра­жа­ет пере­ход от жест­ких вре­мен­ных рамок к инди­ви­ду­аль­ной оцен­ке визу­а­ли­за­ци­он­ной картины.

Вклю­че­ние окклю­зий зад­ней циркуляции.

На осно­ва­нии резуль­та­тов иссле­до­ва­ний ATTENTION и BAOCHE, тром­б­эк­то­мия полу­чи­ла реко­мен­да­цию Клас­са I для паци­ен­тов с окклю­зи­ей бази­ляр­ной арте­рии, оцен­кой по NIHSS ≥10 и уме­рен­ным ише­ми­че­ским пора­же­ни­ем, посту­пив­ших в тече­ние 24 часов. Это закры­ва­ет дли­тель­ную дис­кус­сию об эффек­тив­но­сти мето­да при дан­ной локализации.

Догос­пи­таль­ный отбор.

Для уско­ре­ния про­цес­са в усло­ви­ях дефи­ци­та вре­ме­ни и ресур­сов руко­вод­ство допус­ка­ет исполь­зо­ва­ние стан­дарт­ной шка­лы ASPECTS на осно­ве КТ без кон­тра­сти­ро­ва­ния для отбо­ра кан­ди­да­тов на ЭВТ в цен­трах, где недо­ступ­на рас­ши­рен­ная пер­фу­зи­он­ная визуализация.

Совершенствование тромболитической терапии

Гиб­кость, без­опас­ность, персонализация

Реко­мен­да­ции по внут­ри­вен­но­му тром­бо­ли­зи­су (ВТЛ) были суще­ствен­но пере­смот­ре­ны в сто­ро­ну уточ­не­ния пока­за­ний и рас­ши­ре­ния выбо­ра препаратов.

Рав­но­знач­ность аль­теп­ла­зы и тенектеплазы.

В пре­де­лах стан­дарт­но­го 4,5-часового окна руко­вод­ство в рав­ной сте­пе­ни реко­мен­ду­ет (Класс I) исполь­зо­ва­ние как аль­теп­ла­зы, так и тенек­теп­ла­зы. Этот вывод осно­ван на дан­ных мно­го­чис­лен­ных меж­ду­на­род­ных иссле­до­ва­ний, под­твер­див­ших не мень­шую эффек­тив­ность и без­опас­ность тенектеплазы.

Док­тор Пра­ба­ка­ран отме­ча­ет прак­ти­че­ские пре­иму­ще­ства тенек­теп­ла­зы: «Она обла­да­ет боль­шей про­сто­той при­ме­не­ния. Ее мож­но вве­сти в виде инъ­ек­ции, без инфу­зии в тече­ние часа… Это облег­ча­ет рабо­ту пер­со­на­ла и спо­соб­ству­ет быст­рой транс­пор­ти­ров­ке паци­ен­та меж­ду медучреждениями».

Диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный под­ход в зави­си­мо­сти от тяже­сти дефицита.

Важ­ным уточ­не­ни­ем явля­ет­ся пози­ция по паци­ен­там с лег­ки­ми, не при­во­дя­щи­ми к инва­ли­ди­за­ции симп­то­ма­ми (напри­мер, изо­ли­ро­ван­ный сен­сор­ный син­дром). Для этой кате­го­рии, посту­па­ю­щей в тече­ние 4,5 часов, иссле­до­ва­ния не про­де­мон­стри­ро­ва­ли поль­зу от тром­бо­ли­зи­са. Пред­по­чти­тель­ной стра­те­ги­ей для них явля­ет­ся назна­че­ние двой­ной антиа­гре­гант­ной тера­пии (напри­мер, аспи­рин и кло­пи­до­грел) на срок до 21 дня с после­ду­ю­щим пере­хо­дом на моно­те­ра­пию. В то же вре­мя, для паци­ен­тов с инва­ли­ди­зи­ру­ю­щим дефи­ци­том любой сте­пе­ни тяже­сти по NIHSS, ВТЛ сле­ду­ет про­во­дить как мож­но быст­рее в пре­де­лах 4,5-часового окна, без необ­хо­ди­мо­сти слож­но­го отбо­ра по дан­ным рас­ши­рен­ной визуализации.

Рас­ши­рен­ные и свер­х­ран­ние тера­пев­ти­че­ские окна.

Руко­вод­ство вклю­ча­ет новые реко­мен­да­ции (Класс IIa) о воз­мож­но­сти рас­смот­ре­ния ВТЛ в окне от 4,5 до 9 часов или при инсуль­те с неиз­вест­ным вре­ме­нем нача­ла, если рас­ши­рен­ная визу­а­ли­за­ция демон­стри­ру­ет нали­чие жиз­не­спо­соб­ной тка­ни моз­га. В отдель­ных слу­ча­ях, при ОКС и нали­чии пенум­б­ры, но невоз­мож­но­сти про­ве­де­ния тром­б­эк­то­мии, ВТЛ может рас­смат­ри­вать­ся даже в интер­ва­ле от 4,5 до 24 часов (Класс IIb).

Новые стандарты терапии инсульта

Отказ от адъ­ювант­ной терапии.

На осно­ва­нии иссле­до­ва­ний, не пока­зав­ших допол­ни­тель­ной поль­зы, рутин­ное при­ме­не­ние адъ­ювант­ных антит­ром­бо­ти­че­ских пре­па­ра­тов одно­вре­мен­но с ВТЛ не рекомендуется.

Лечение острого ишемического инсульта 

В педи­ат­ри­че­ской прак­ти­ке: пер­вые шаги

Одним из наи­бо­лее зна­чи­мых ново­вве­де­ний доку­мен­та явля­ет­ся вклю­че­ние раз­де­ла, посвя­щен­но­го ОИИ у детей. Хотя инсульт в педи­ат­ри­че­ской попу­ля­ции встре­ча­ет­ся реже, его рас­по­зна­ва­ние и лече­ние явля­ют­ся кри­ти­че­ски важными.

Диа­гно­сти­че­ские сложности.

Суще­ству­ю­щие шка­лы скри­нин­га раз­ра­бо­та­ны для взрос­лых и часто не поз­во­ля­ют надеж­но отли­чить инсульт от состо­я­ний-ими­та­то­ров (миг­рень, эпи­леп­ти­че­ский при­па­док, энце­фа­лит). Реко­мен­ду­е­мым мето­дом пер­вич­ной ней­ро­ви­зу­а­ли­за­ции явля­ет­ся МРТ голов­но­го моз­га с ангио­гра­фи­ей (МРА), посколь­ку она обла­да­ет мак­си­маль­ной диа­гно­сти­че­ской точ­но­стью. КТ при­зна­ет­ся допу­сти­мой, если МРТ не может быть выпол­не­на своевременно.

Тера­пев­ти­че­ские подходы.

Руко­вод­ство пред­ла­га­ет пер­вые кон­крет­ные ори­ен­ти­ры для лечения:

  • Внут­ри­вен­ный тром­бо­ли­зис: При­ме­не­ние аль­теп­ла­зы может рас­смат­ри­вать­ся у детей в воз­расте от 28 дней до 18 лет с инва­ли­ди­зи­ру­ю­щим нев­ро­ло­ги­че­ским дефи­ци­том, посту­пив­ших в тече­ние 4,5 часов от нача­ла симптомов.
  • Эндо­вас­ку­ляр­ная тром­б­эк­то­мия: Меха­ни­че­ское уда­ле­ние тром­ба может быть эффек­тив­ным у детей стар­ше 6 лет с ОКС, посту­пив­ших в пер­вые 6 часов. Его так­же мож­но рас­смот­реть вплоть до 24 часов, если визу­а­ли­за­ция под­твер­жда­ет нали­чие жиз­не­спо­соб­ной моз­го­вой ткани.

«Эти реко­мен­да­ции пред­став­ля­ют собой круп­ный шаг на пути к стан­дар­ти­зи­ро­ван­ной, осно­ван­ной на дока­за­тель­ствах помо­щи детям, — отме­ча­ет док­тор Пра­ба­ка­ран. — Они так­же под­чер­ки­ва­ют, как мно­го нам еще пред­сто­ит узнать о дет­ском инсульте».

Контроль сопутствующих состояний

Отход от избы­точ­ной интенсивности

Обнов­лен­ные реко­мен­да­ции пере­смат­ри­ва­ют под­хо­ды к кор­рек­ции арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния (АД) и гли­ке­мии в ост­рей­шем пери­о­де инсуль­та, отка­зы­ва­ясь от излишне агрес­сив­ных так­тик в поль­зу более без­опас­но­го баланса.

Арте­ри­аль­ное дав­ле­ние после реперфузии.

Дан­ные новых иссле­до­ва­ний сви­де­тель­ству­ют, что интен­сив­ное сни­же­ние систо­ли­че­ско­го АД до уров­ня менее 140 мм рт. ст. после успеш­ной тром­б­эк­то­мии или у паци­ен­тов с инсуль­том легкой/​средней тяже­сти, полу­чив­ших ВТЛ, не улуч­ша­ет функ­ци­о­наль­ный исход и может при­чи­нить вред. В свя­зи с этим руко­вод­ство содер­жит реко­мен­да­цию про­тив (Класс III) тако­го интен­сив­но­го сни­же­ния. Стан­дарт­ным целе­вым поро­гом оста­ет­ся уро­вень <180 мм рт. ст., что обес­пе­чи­ва­ет более без­опас­ный и уме­рен­ный контроль.

Гли­ке­ми­че­ский контроль.

Интен­сив­ная инсу­ли­но­те­ра­пия с целью под­дер­жа­ния уров­ня глю­ко­зы в узком диа­па­зоне 80–130 мг/​дл (4.4–7.2 ммоль/​л) у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных паци­ен­тов с гиперг­ли­ке­ми­ей так­же не реко­мен­ду­ет­ся (Класс III), посколь­ку не про­де­мон­стри­ро­ва­ла улуч­ше­ния исхо­дов и повы­ша­ет риск тяже­лой гипогликемии.

Обнов­лен­ные реко­мен­да­ции AHA/​ASA 2026 года пред­став­ля­ют собой ком­плекс­ную транс­фор­ма­цию под­хо­дов к ран­не­му веде­нию ОИИ. Их внед­ре­ние в кли­ни­че­скую прак­ти­ку тре­бу­ет пере­строй­ки не толь­ко лечеб­ных про­то­ко­лов, но и всей систе­мы орга­ни­за­ции помо­щи — от дис­пет­чер­ской служ­бы до реа­би­ли­та­ци­он­но­го отде­ле­ния. Как под­чер­ки­ва­ет док­тор Пра­ба­ка­ран, новое руко­вод­ство дела­ет кон­цеп­цию «вре­мя — мозг» ося­за­е­мой, демон­стри­руя, как раз­лич­ные систе­мы могут рабо­тать вме­сте, что­бы сокра­тить вре­мя до лече­ния на 30–60 минут и улуч­шить исхо­ды для пациентов.

Tags:
,

Похожие посты