Мини­стер­ством юсти­ции Рос­сий­ской Феде­ра­ции заре­ги­стри­ро­ван мас­штаб­ный нор­ма­тив­ный акт, вно­ся­щий систем­ные изме­не­ния в функ­ци­о­ни­ро­ва­ние обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния. Новые Пра­ви­ла ОМС при­зва­ны уни­фи­ци­ро­вать и дета­ли­зи­ро­вать про­цес­сы, кото­рые ранее регла­мен­ти­ро­ва­лись мно­же­ством раз­роз­нен­ных попра­вок. Дан­ный шаг явля­ет­ся логи­че­ским про­дол­же­ни­ем рефор­мы зако­но­да­тель­ной базы, в част­но­сти, серьез­ных изме­не­ний, вне­сен­ных в Феде­раль­ный закон № 326 “Об обя­за­тель­ном меди­цин­ском стра­хо­ва­нии в Рос­сий­ской Феде­ра­ции” в кон­це 2023 года.

Раз­ра­бот­ка еди­но­го кон­со­ли­ди­ро­ван­но­го доку­мен­та была обу­слов­ле­на объ­ек­тив­ной необ­хо­ди­мо­стью. Преды­ду­щая редак­ция Пра­вил, утвер­жден­ная при­ка­зом Мин­здра­ва № 108н от 28 фев­ра­ля 2019 года, за отно­си­тель­но корот­кий срок пре­тер­пе­ла десять суще­ствен­ных пра­вок. Это созда­ва­ло зна­чи­тель­ные слож­но­сти для всех участ­ни­ков систе­мы: тер­ри­то­ри­аль­ных фон­дов, стра­хо­вых меди­цин­ских орга­ни­за­ций и меди­цин­ских учреждений.

Ключевые аспекты нового регламента

Одним из цен­траль­ных эле­мен­тов обнов­ле­ния явля­ет­ся глу­бо­кое рефор­ми­ро­ва­ние систе­мы инфор­ма­ци­он­но­го сопро­вож­де­ния граж­дан. Доку­мент деталь­но про­пи­сы­ва­ет алго­рит­мы вза­и­мо­дей­ствия с застра­хо­ван­ны­ми лица­ми на всех эта­пах полу­че­ния меди­цин­ской помо­щи – от запи­си на при­ем до завер­ше­ния лече­ния и кон­тро­ля каче­ства ока­зан­ных услуг. Кон­кре­ти­зи­ро­ван функ­ци­о­нал стра­хо­вых пред­ста­ви­те­лей, чья роль транс­фор­ми­ру­ет­ся из фор­маль­ной в прак­ти­че­ски зна­чи­мую. Теперь в их обя­зан­но­сти вхо­дит не толь­ко кон­суль­ти­ро­ва­ние, но и актив­ное содей­ствие в раз­ре­ше­нии спор­ных ситу­а­ций, орга­ни­за­ции дистан­ци­он­ных кон­суль­та­ций и свое­вре­мен­ном инфор­ми­ро­ва­нии о пра­вах в систе­ме ОМС.

Прин­цип сво­бо­ды выбо­ра стра­хо­вой ком­па­нии сохра­нен. Граж­да­нин Рос­сии по-преж­не­му может само­сто­я­тель­но опре­де­лить стра­хов­щи­ка, кото­рый будет пред­став­лять его инте­ре­сы в систе­ме обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния. Для это­го необ­хо­ди­мо обра­тить­ся в выбран­ную орга­ни­за­цию, вклю­чен­ную в соот­вет­ству­ю­щий реестр тер­ри­то­ри­аль­но­го фон­да ОМС. Важ­но отме­тить, что воз­мож­ность сме­ны стра­хов­щи­ка огра­ни­че­на вре­мен­ны­ми рам­ка­ми: такое пра­во предо­став­ля­ет­ся не чаще одно­го раза в тече­ние кален­дар­но­го года и долж­но быть реа­ли­зо­ва­но до 1 нояб­ря. Исклю­че­ни­ем явля­ют­ся слу­чаи сме­ны посто­ян­но­го места житель­ства. При этом сам полис ОМС для граж­дан Рос­сии име­ет бес­сроч­ный харак­тер и не тре­бу­ет заме­ны при смене стра­хо­вой организации.

Оптимизация финансовых потоков и контроля

Суще­ствен­ные кор­рек­ти­вы вне­се­ны в меха­низм вза­и­мо­рас­че­тов меж­ду стра­хо­вы­ми меди­цин­ски­ми орга­ни­за­ци­я­ми и тер­ри­то­ри­аль­ны­ми фон­да­ми ОМС. Новые Пра­ви­ла устра­ня­ют ранее суще­ство­вав­шие неод­но­знач­но­сти, уста­нав­ли­вая чет­кие и про­зрач­ные про­це­ду­ры финан­си­ро­ва­ния. Это направ­ле­но на мини­ми­за­цию финан­со­вых дис­ба­лан­сов и созда­ние ста­биль­ных усло­вий для рабо­ты стра­хов­щи­ков. Дан­ные изме­не­ния тес­но свя­за­ны с недав­но утвер­жден­ной обнов­лен­ной фор­мой типо­во­го дого­во­ра на ока­за­ние и опла­ту меди­цин­ской помо­щи по ОМС (при­каз Мин­здра­ва № 83233). Этот доку­мент дета­ли­зи­ру­ет финан­со­вую ответ­ствен­ность сто­рон, в част­но­сти, санк­ции за неис­пол­не­ние дого­вор­ных обя­за­тельств меди­цин­ски­ми орга­ни­за­ци­я­ми перед стра­хо­вы­ми ком­па­ни­я­ми и наоборот.

Внедрение системы рейтингования страховых компаний

Наи­бо­лее зна­чи­мым ново­вве­де­ни­ем с точ­ки зре­ния повы­ше­ния каче­ства услуг для паци­ен­тов ста­нет внед­ре­ние систе­мы откры­то­го рей­тин­го­ва­ния стра­хо­вых меди­цин­ских орга­ни­за­ций. С сен­тяб­ря 2025 года тер­ри­то­ри­аль­ные фон­ды ОМС обя­за­ны на регу­ляр­ной осно­ве – еже­квар­таль­но – про­во­дить мони­то­ринг и оцен­ку дости­же­ния СМО уста­нов­лен­ных пока­за­те­лей. Полу­чен­ные дан­ные будут агре­ги­ро­вать­ся и направ­лять­ся в цен­траль­ный аппа­рат Феде­раль­но­го фон­да ОМС.

На осно­ве этой инфор­ма­ции будет сфор­ми­ро­ван еди­ный рей­тинг стра­хо­вых меди­цин­ских орга­ни­за­ций в раз­ре­зе каж­до­го субъ­ек­та Рос­сий­ской Феде­ра­ции. Пуб­ли­ка­ция пер­вых обще­рос­сий­ских рей­тин­гов запла­ни­ро­ва­на на октябрь 2025 года. 

По сло­вам пред­ста­ви­те­ля ФОМС, “дан­ная мера направ­ле­на на созда­ние понят­ных и про­зрач­ных кри­те­ри­ев оцен­ки рабо­ты стра­хов­щи­ков. Граж­дане полу­чат объ­ек­тив­ный инстру­мент для при­ня­тия взве­шен­но­го реше­ния при выбо­ре стра­хо­вой ком­па­нии, что, в свою оче­редь, сти­му­ли­ру­ет сами орга­ни­за­ции к посто­ян­но­му повы­ше­нию стан­дар­тов сво­ей рабо­ты и клиентоориентированности”.

Статистический контекст и экспертные оценки

Акту­аль­ность уже­сто­че­ния кон­тро­ля над дея­тель­но­стью участ­ни­ков систе­мы ОМС под­твер­жда­ет­ся офи­ци­аль­ной ста­ти­сти­кой. По опе­ра­тив­ным дан­ным, в 2024 году коли­че­ство жалоб от паци­ен­тов, при­знан­ных экс­пер­та­ми обос­но­ван­ны­ми, уве­ли­чи­лось на 30% по срав­не­нию с преды­ду­щим отчет­ным пери­о­дом. Наи­бо­лее часты­ми при­чи­на­ми для обра­ще­ний ста­ли нару­ше­ния непо­сред­ствен­но при ока­за­нии меди­цин­ской помо­щи, неудо­вле­тво­ри­тель­ная орга­ни­за­ция рабо­ты меди­цин­ских учре­жде­ний, а так­же фак­ты так назы­ва­е­мых “при­пи­сок” – отра­же­ния в отчет­но­сти неока­зан­ных услуг.

Новые Пра­ви­ла обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния пред­став­ля­ют собой ком­плекс­ный шаг к созда­нию более про­зрач­ной, эффек­тив­ной и под­от­чет­ной паци­ен­там систе­мы. Фокус на инфор­ма­ци­он­ное сопро­вож­де­ние, чет­кость финан­со­вых вза­и­мо­от­но­ше­ний и объ­ек­тив­ный кон­троль каче­ства фор­ми­ру­ет проч­ный фун­да­мент для даль­ней­ше­го раз­ви­тия сфе­ры ОМС в Рос­сии. Успех реа­ли­за­ции этих мер будет зави­сеть от сла­жен­но­сти рабо­ты всех участ­ни­ков систе­мы и после­до­ва­тель­но­сти в при­ме­не­нии уста­нов­лен­ных регламентов.

Tags:
,

Похожие посты