Соче­та­ние сахар­но­го диа­бе­та 2 типа и сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (СН) пере­ста­ло быть ред­ким кли­ни­че­ским слу­ча­ем. Про­бле­ма усу­губ­ля­ет­ся тем, что началь­ные ста­дии СН у пожи­лых паци­ен­тов с диа­бе­том часто про­те­ка­ют мало­симп­том­но. Одыш­ку, утом­ля­е­мость и отё­ки неред­ко спи­сы­ва­ют на воз­раст или деком­пен­са­цию диа­бе­та. В резуль­та­те диа­гно­сти­ка запаз­ды­ва­ет, а смерт­ность при соче­та­нии диа­бе­та и СН оста­ёт­ся крат­но выше, чем при каж­дом из этих состо­я­ний по отдельности.

Где существующие подходы дают сбой

Дол­гое вре­мя основ­ным инстру­мен­том выяв­ле­ния СН оста­ва­лась эхо­кар­дио­гра­фия. Метод инфор­ма­ти­вен, но тре­бу­ет обо­ру­до­ва­ния, под­го­тов­лен­но­го спе­ци­а­ли­ста и вре­ме­ни. В пер­вич­ном звене он недо­сту­пен как рутин­ный скри­нинг. Кли­ни­че­ские шка­лы так­же не обес­пе­чи­ва­ют доста­точ­ной чув­стви­тель­но­сти у пожи­лых с поли­мор­бид­но­стью: сопут­ству­ю­щие ожи­ре­ние, хро­ни­че­ская болезнь почек (ХБП) и ане­мия иска­жа­ют картину.

Отдель­ная слож­ность — интер­пре­та­ция поро­го­вых зна­че­ний NT proBNP. Обще­по­пу­ля­ци­он­ный порог в 125 пг/мл для амбу­ла­тор­ных паци­ен­тов не учи­ты­ва­ет воз­раст­ную дина­ми­ку. Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что у паци­ен­тов стар­ше 70–75 лет меди­ан­ные зна­че­ния NT proBNP даже при отсут­ствии СН часто выше 125 пг/мл, что ведёт к высо­ко­му чис­лу «лож­но­по­ло­жи­тель­ных» при исполь­зо­ва­нии еди­но­го поро­га без учё­та воз­рас­та и функ­ции почек. Одна­ко для хро­ни­че­ской СН в амбу­ла­тор­ной прак­ти­ке уни­вер­саль­но­го воз­раст спе­ци­фич­но­го поро­га нет; интер­пре­та­ция тре­бу­ет учё­та eGFR, рит­ма и кли­ни­че­ско­го контекста.

Что меняет новый подход

Клю­че­вое изме­не­ние послед­них лет — пере­ход от эпи­зо­ди­че­ско­го опре­де­ле­ния NT proBNP к регу­ляр­но­му скри­нин­гу у паци­ен­тов с диа­бе­том. Кон­сен­сус четы­рёх пор­ту­галь­ских меди­цин­ских обществ (SPEDM, SPC, NEDM SPMI, APMGF) реко­мен­ду­ет ана­лиз NT proBNP всем паци­ен­там с диа­бе­том стар­ше 50 лет, а так­же более моло­дым при нали­чии фак­то­ров рис­ка и/или комор­бид­но­стей. Базо­вый порог для исклю­че­ния сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти сохра­ня­ет­ся на уровне 125 пг/мл; уро­вень выше поро­га слу­жит осно­ва­ни­ем для углуб­лён­но­го кар­дио­ло­ги­че­ско­го обсле­до­ва­ния, вклю­чая эхокардиографию.

Вме­сто упро­щён­ной дихо­то­мии «125 пг/мл для 50–79 лет / 250 пг/мл для 80+» кон­сен­сус пред­ла­га­ет скор­рек­ти­ро­ван­ные поро­го­вые зна­че­ния для под­твер­жде­ния диа­гно­за, кото­рые зави­сят от воз­рас­та, пола, ИМТ, eGFR и нали­чия фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий. Напри­мер, для муж­чин 70–79 лет при eGFR >60 мл/мин/1,73 м² и ИМТ <30 кг/м² порог для под­твер­жде­ния диа­гно­за состав­ля­ет 175 пг/мл, для 80+ — 250 пг/мл; у жен­щин зна­че­ния иные. Для прак­ти­че­ско­го исполь­зо­ва­ния опуб­ли­ко­ван онлайн каль­ку­ля­тор, поз­во­ля­ю­щий подо­брать порог под кон­крет­но­го пациента.

NT proBNP у пожилых пациентов с диабетом

Рос­сий­ские уче­ные под­твер­жда­ют акту­аль­ность тако­го под­хо­да. В неболь­ших оте­че­ствен­ных выбор­ках пожи­лых паци­ен­тов с сахар­ным диа­бе­том 2 типа и сопут­ству­ю­щей пато­ло­ги­ей доля лиц с NT proBNP выше 125 пг/мл была высо­кой, что тре­бо­ва­ло вери­фи­ка­ции диа­гно­за хро­ни­че­ской СН. Авто­ры отме­ча­ют высо­кую рас­про­стра­нён­ность арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии, ожи­ре­ния и дис­ли­пи­де­мии в этой груп­пе, что допол­ни­тель­но обос­но­вы­ва­ет необ­хо­ди­мость регу­ляр­но­го лабо­ра­тор­но­го мони­то­рин­га. Эко­но­ми­че­ский эффект ран­не­го выяв­ле­ния так­же под­да­ёт­ся оцен­ке. Свое­вре­мен­ная диа­гно­сти­ка поз­во­ля­ет начать тера­пию до раз­ви­тия деком­пен­са­ции, сокра­щая часто­ту гос­пи­та­ли­за­ций. Для систе­мы здра­во­охра­не­ния это озна­ча­ет сни­же­ние нагруз­ки на ста­ци­о­нар­ное зве­но и более раци­о­наль­ное рас­пре­де­ле­ние ресурсов.

Технологическая доступность

От лабо­ра­то­рии к точ­ке при­ня­тия решения

Кри­ти­че­ское усло­вие для мас­шта­би­ро­ва­ния скри­нин­га — доступ­ность тести­ро­ва­ния вне круп­ных лабо­ра­тор­ных ком­плек­сов. Здесь зна­чи­мую роль игра­ют пор­та­тив­ные имму­но­флу­о­рес­цент­ные ана­ли­за­то­ры, поз­во­ля­ю­щие про­во­дить коли­че­ствен­ное опре­де­ле­ние NT proBNP в тече­ние минут. Один из при­ме­ров тако­го реше­ния — ана­ли­за­тор Getein 1100, диа­па­зон изме­ре­ний NT proBNP — от 100 до 35 000 пг/мл, что пере­кры­ва­ет как поро­го­вые, так и высо­кие диа­гно­сти­че­ские зна­че­ния. При­бор исполь­зу­ет цель­ную кровь, сыво­рот­ку или плаз­му, что упро­ща­ет про­бо­под­го­тов­ку. Для пожи­лых паци­ен­тов с диа­бе­том это озна­ча­ет воз­мож­ность полу­чить резуль­тат NT proBNP непо­сред­ствен­но в момент обра­ще­ния, без ожи­да­ния лабо­ра­тор­но­го отве­та. Врач пер­вич­но­го зве­на может при­нять реше­ние о даль­ней­шей так­ти­ке — напра­вить на эхо­кар­дио­гра­фию или про­дол­жить дина­ми­че­ское наблю­де­ние — в рам­ках одно­го визита.

Меж­ду­на­род­ные дан­ные под­твер­жда­ют, что рас­про­стра­нён­ность повы­шен­но­го NT proBNP рас­тёт с воз­рас­том и ухуд­ше­ни­ем функ­ции почек. В когорт­ных иссле­до­ва­ни­ях паци­ен­тов с диа­бе­том 2 типа доля лиц с уров­нем выше воз­раст­но­го диа­гно­сти­че­ско­го поро­га уве­ли­чи­ва­лась в стар­ших воз­раст­ных груп­пах; при ХБП 5 ста­дии пока­за­тель дости­гал очень высо­ких зна­че­ний. Эти циф­ры пока­зы­ва­ют, насколь­ко важ­но учи­ты­вать воз­раст и почеч­ный ста­тус при интер­пре­та­ции резуль­та­тов. Пор­та­тив­ные ана­ли­за­то­ры дела­ют такой мони­то­ринг реаль­ным не толь­ко в ста­ци­о­на­ре, но и в амбу­ла­тор­ной прак­ти­ке. Для пожи­лых паци­ен­тов с диа­бе­том это озна­ча­ет более ран­нее выяв­ле­ние СН и, как след­ствие, свое­вре­мен­ное нача­ло тера­пии, спо­соб­ной изме­нить прогноз.