Для боль­шин­ства рос­си­ян аббре­ви­а­ту­ра ОМС ассо­ци­и­ру­ет­ся с бумаж­ной пла­сти­ко­вой кар­точ­кой в кошель­ке и обя­за­тель­ным атри­бу­том визи­та в поли­кли­ни­ку. Одна­ко за этим скром­ным сло­вом скры­ва­ет­ся одна из круп­ней­ших и наи­бо­лее слож­ных финан­со­во-соци­аль­ных систем стра­ны. Обя­за­тель­ное меди­цин­ское стра­хо­ва­ние — это не про­сто «бес­плат­ный талон к вра­чу», а меха­низм финан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния, гаран­ти­ру­ю­щий граж­да­нам доступ к обшир­но­му переч­ню меди­цин­ских услуг.

От аббревиатуры к реальной защите

Что скры­ва­ет полис

По сво­ей сути, ОМС — это фор­ма соци­аль­ной защи­ты, обес­пе­чи­ва­ю­щая ком­пен­са­цию затрат на меди­цин­скую помощь за счет средств спе­ци­аль­но фор­ми­ру­е­мо­го стра­хо­во­го фон­да. Его клю­че­вой прин­цип — соли­дар­ность: рабо­та­ю­щие граж­дане и круп­ные пред­при­я­тия через систе­му нало­го­вых отчис­ле­ний обес­пе­чи­ва­ют меди­цин­ское обслу­жи­ва­ние для себя, детей, нера­бо­та­ю­щих пен­си­о­не­ров и дру­гих кате­го­рий насе­ле­ния. Каж­дый застра­хо­ван­ный полу­ча­ет полис — юри­ди­че­ский доку­мент, под­твер­жда­ю­щий его пра­во на полу­че­ние помо­щи в любой точ­ке стра­ны, даже вне посто­ян­но­го места жительства.

Невидимый щит

Как ваши отчис­ле­ния пре­вра­ща­ют­ся в меди­цин­скую помощь

Финан­со­вая модель ОМС выгля­дит как замкну­тый цикл. Стра­хо­вые взно­сы за рабо­та­ю­щих граж­дан пере­чис­ля­ют­ся рабо­то­да­те­ля­ми в Феде­раль­ный фонд ОМС (ФФОМС). Далее день­ги рас­пре­де­ля­ют­ся меж­ду тер­ри­то­ри­аль­ны­ми фон­да­ми (ТФОМС), кото­рые, в свою оче­редь, опла­чи­ва­ют меди­цин­ским орга­ни­за­ци­ям рабо­ту по ока­зан­ной ими помо­щи. Важ­но пони­мать: кли­ни­ки и боль­ни­цы полу­ча­ют день­ги не про­сто “за факт суще­ство­ва­ния”, а за каж­дый реаль­но ока­зан­ный слу­чай лече­ния — по так назы­ва­е­мым кли­ни­ко-ста­ти­сти­че­ским груп­пам (КСГ), свое­об­раз­ным тари­фам на лече­ние кон­крет­ных заболеваний.

Что входит в “корзину” ОМС 

И как этим пользоваться

Базо­вая про­грам­ма обя­за­тель­но­го меди­цин­ско­го стра­хо­ва­ния — это объ­ем­ный доку­мент, кото­рый утвер­жда­ет­ся пра­ви­тель­ством. Он вклю­ча­ет в себя лече­ние подав­ля­ю­ще­го боль­шин­ства забо­ле­ва­ний: от вызо­ва ско­рой помо­щи и веде­ния бере­мен­но­сти до доро­го­сто­я­щих опе­ра­ций, таких как эндо­про­те­зи­ро­ва­ние суста­вов или шун­ти­ро­ва­ние сердца. 

Вопре­ки рас­хо­жим мифам, застра­хо­ван­ный по ОМС име­ет пра­во не толь­ко на экс­трен­ную помощь, но и на пла­но­вую высо­ко­тех­но­ло­гич­ную меди­цин­скую помощь (ВМП), слож­ней­шие диа­гно­сти­че­ские иссле­до­ва­ния — КТ, МРТ, — и доро­го­сто­я­щую лекар­ствен­ную тера­пию при опре­де­лен­ных забо­ле­ва­ни­ях, напри­мер, при онко­ло­гии. Одна­ко систе­ма не все­силь­на. За ее рам­ка­ми оста­ют­ся эсте­ти­че­ская кос­ме­то­ло­гия, неко­то­рые виды доро­го­сто­я­ще­го зубо­про­те­зи­ро­ва­ния, лече­ние без кли­ни­че­ски под­твер­жден­ных пока­за­ний, а так­же назна­че­ние пре­па­ра­тов, не вхо­дя­щих в пере­чень жиз­нен­но необходимых.

Ваш личный адвокат

В систе­ме здравоохранения

Мало кто зна­ет, но клю­че­вой игрок в этой систе­ме — не чинов­ник, а ваша стра­хо­вая меди­цин­ская орга­ни­за­ция (СМО), выдав­шая полис. Имен­но она выпол­ня­ет роль кон­тро­ле­ра и защит­ни­ка прав паци­ен­та. Если в поли­кли­ни­ке или ста­ци­о­на­ре вам отка­зы­ва­ют в поло­жен­ной по зако­ну помо­щи, тре­бу­ют опла­ты или нару­ша­ют сро­ки ожи­да­ния, ваш пер­вый зво­нок дол­жен быть в стра­хо­вую ком­па­нию. Ее пред­ста­ви­те­ли обя­за­ны про­ве­сти экс­пер­ти­зу каче­ства лече­ния, защи­тить ваши инте­ре­сы и при необ­хо­ди­мо­сти оспо­рить дей­ствия меди­цин­ско­го учре­жде­ния. Это пре­вра­ща­ет полис из фор­маль­ной кар­точ­ки в дей­ствен­ный инстру­мент отста­и­ва­ния сво­их прав.

ОМС пред­став­ля­ет собой слож­ный, мно­го­уров­не­вый меха­низм, кото­рый еже­днев­но обес­пе­чи­ва­ет меди­цин­ской помо­щью мил­ли­о­ны людей. Это дина­мич­ная систе­ма, кото­рая про­дол­жа­ет раз­ви­вать­ся, ста­но­вясь более тех­но­ло­гич­ной и про­зрач­ной. Пони­ма­ние ее рабо­ты — пер­вый шаг к осо­знан­но­му и эффек­тив­но­му исполь­зо­ва­нию тех воз­мож­но­стей для сохра­не­ния здо­ро­вья, кото­рые она предоставляет.

Tags:
,

Похожие посты