Асеп­ти­че­ский остео­не­кроз, или ише­ми­че­ский некроз кости, пред­став­ля­ет собой тяже­лое забо­ле­ва­ние, харак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся про­грес­си­ру­ю­щим раз­ру­ше­ни­ем кост­ной тка­ни вслед­ствие нару­ше­ния ее кро­во­снаб­же­ния. Исто­ри­че­ски основ­ны­ми триг­ге­ра­ми его раз­ви­тия счи­та­лись три клю­че­вых фак­то­ра: про­дол­жи­тель­ная тера­пия высо­ки­ми доза­ми кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, хро­ни­че­ский алко­го­лизм и меха­ни­че­ские трав­мы суста­вов. Одна­ко пан­де­мия COVID-19 внес­ла суще­ствен­ные кор­рек­ти­вы в эту усто­яв­шу­ю­ся модель.

По дан­ным иссле­до­ва­те­лей из Сече­нов­ско­го уни­вер­си­те­та, с 2020 года отме­ча­ет­ся рез­кий всплеск диа­гно­сти­ки остео­не­кро­за у лиц, пере­нес­ших коро­на­ви­рус­ную инфек­цию, вклю­чая тех, кто болел в лег­кой фор­ме и не про­хо­дил агрес­сив­ную сте­ро­ид­ную тера­пию. Это наблю­де­ние застав­ля­ет науч­ное и меди­цин­ское сооб­ще­ство пере­смот­реть этио­ло­гию забо­ле­ва­ния и рас­смат­ри­вать SARS-CoV-2 как неза­ви­си­мый фак­тор рис­ка, что в корне меня­ет под­хо­ды к про­гно­зи­ро­ва­нию, диа­гно­сти­ке и дол­го­сроч­но­му меди­цин­ско­му наблю­де­нию за переболевшими.

Масштаб проблемы

Фор­ми­ро­ва­ние новой груп­пы риска

Потен­ци­аль­ная груп­па рис­ка раз­ви­тия постви­рус­но­го остео­не­кро­за оце­ни­ва­ет­ся как крайне обшир­ная. В нее вхо­дят лица, пере­нес­шие COVID-19, неза­ви­си­мо от пола, воз­рас­та и, что осо­бен­но важ­но, исход­ной тяже­сти тече­ния инфек­ции. Такая уни­вер­саль­ность пре­вра­ща­ет про­бле­му из сугу­бо меди­цин­ской в мас­штаб­ную социально-экономическую.

До пан­де­мии еже­год­ная забо­ле­ва­е­мость остео­не­кро­зом в общей попу­ля­ции была отно­си­тель­но низ­кой. Новые дан­ные ука­зы­ва­ют на воз­мож­ный зна­чи­тель­ный рост этих пока­за­те­лей в сред­не­сроч­ной и дол­го­сроч­ной перспективе.

“Мы наблю­да­ем паци­ен­тов с при­зна­ка­ми остео­не­кро­за круп­ных суста­вов, кото­рые пере­нес­ли COVID-19 за 6-12 меся­цев до обра­ще­ния. При этом стан­дарт­ные фак­то­ры рис­ка у них часто отсут­ству­ют. Это поз­во­ля­ет нам пред­по­ла­гать пря­мую или опо­сре­до­ван­ную роль виру­са в пато­ге­не­зе сосу­ди­стых нару­ше­ний”, — ком­мен­ти­ру­ет ситу­а­цию про­фес­сор кафед­ры трав­ма­то­ло­гии и орто­пе­дии Сече­нов­ско­го уни­вер­си­те­та Алек­сей Иванов.

Остеонекроз

Патогенетические механизмы

Гипо­те­зы и доказательства

Точ­ный меха­низм, посред­ством кото­ро­го SARS-CoV-2 про­во­ци­ру­ет раз­ви­тие остео­не­кро­за, оста­ет­ся пред­ме­том актив­но­го изу­че­ния. Уче­ные рас­смат­ри­ва­ют несколь­ко клю­че­вых гипотез.

  1. Эндо­те­ли­аль­ная дис­функ­ция и мик­ро­тром­бо­зы. Одна из наи­бо­лее под­твер­жден­ных тео­рий свя­зы­ва­ет пора­же­ние кости с спо­соб­но­стью коро­на­ви­ру­са повре­ждать эндо­те­лий — внут­рен­нюю выстил­ку кро­ве­нос­ных сосу­дов. Вирус­ная инва­зия запус­ка­ет гене­ра­ли­зо­ван­ную вос­па­ли­тель­ную реак­цию и гипер­ко­а­гу­ля­ци­он­ный син­дром, при­во­дя к обра­зо­ва­нию мик­ро­ско­пи­че­ских тром­бов. Эти тром­бы бло­ки­ру­ют мел­кие арте­рии, пита­ю­щие голов­ку бед­рен­ной и дру­гие кости, вызы­вая ише­мию и после­ду­ю­щий некроз. COVID-19 — это, в первую оче­редь, систем­ный вас­ку­лит. Любой орган с интен­сив­ным кро­во­снаб­же­ни­ем и чув­стви­тель­ный к гипо­ксии, вклю­чая кост­ную ткань, ста­но­вит­ся мишенью.
  2. Цито­ки­но­вый шторм. Тяже­лое тече­ние COVID-19 часто сопро­вож­да­ет­ся чрез­мер­ным иммун­ным отве­том — так назы­ва­е­мым цито­ки­но­вым штор­мом. Высво­бож­де­ние боль­шо­го коли­че­ства про­вос­па­ли­тель­ных цито­ки­нов (интер­лей­ки­нов IL-6, IL-1) не толь­ко повре­жда­ет тка­ни лег­ких, но и может нару­шать нор­маль­ный остео­ге­нез и кро­во­снаб­же­ние костей, созда­вая пред­по­сыл­ки для некроза.
  3. Ауто­им­мун­ный ответ. Суще­ству­ет пред­по­ло­же­ние, что пере­не­сен­ная инфек­ция может запус­кать ауто­им­мун­ные реак­ции, при кото­рых орга­низм начи­на­ет выра­ба­ты­вать анти­те­ла про­тив соб­ствен­ных кле­ток, в том чис­ле про­тив эндо­те­лия сосу­дов, пита­ю­щих кость.

При­ме­не­ние кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, оста­ю­щих­ся стан­дар­том тера­пии для тяже­лых паци­ен­тов с COVID-19, так­же вно­сит свой вклад. Одна­ко новые слу­чаи забо­ле­ва­ния демон­стри­ру­ют, что вирус может высту­пать и как неза­ви­си­мый фак­тор рис­ка, что под­твер­жда­ет­ся диа­гно­сти­кой остео­не­кро­за у паци­ен­тов, не полу­чав­ших сте­ро­ид­ную терапию.

Стратегии лечения и профилактики

Полу­чен­ные дан­ные ложат­ся в осно­ву для фор­ми­ро­ва­ния новых кли­ни­че­ских про­то­ко­лов. Экс­пер­ты под­чер­ки­ва­ют важ­ность пре­вен­тив­но­го под­хо­да. Клю­че­вая зада­ча сего­дня — не ждать мани­фе­ста­ции болез­ни с выра­жен­ным боле­вым син­дро­мом и кол­лап­сом сустав­ной поверх­но­сти, а научить­ся выяв­лять паци­ен­тов на докли­ни­че­ской ста­дии. Это тре­бу­ет онлай­но­во­го скри­нин­га пере­бо­лев­ших COVID-19 с помо­щью анке­ти­ро­ва­ния на пред­мет орто­пе­ди­че­ских жалоб и целе­во­го при­ме­не­ния МРТ у групп повы­шен­но­го риска.

В каче­стве про­фи­лак­ти­че­ских мер для лиц, пере­нес­ших коро­на­ви­рус­ную инфек­цию, рекомендуется:

  • Повы­шен­ное вни­ма­ние к любым про­дол­жи­тель­ным болям в обла­сти тазо­бед­рен­ных, колен­ных, пле­че­вых суставов.
  • Отказ от само­ле­че­ния и свое­вре­мен­ное обра­ще­ние к спе­ци­а­ли­сту (орто­пе­ду, рев­ма­то­ло­гу) при появ­ле­нии симптомов.
  • Кор­рек­ция обра­за жиз­ни: отказ от куре­ния и чрез­мер­но­го потреб­ле­ния алко­го­ля, кото­рые сами по себе явля­ют­ся фак­то­ра­ми рис­ка сосу­ди­стых нарушений.
  • Регу­ляр­ная, но щадя­щая физи­че­ская актив­ность для под­дер­жа­ния мышеч­но­го кор­се­та и здо­ро­вья суставов.

В обла­сти фар­ма­ко­те­ра­пии пер­спек­тив­ны­ми видят­ся иссле­до­ва­ния суще­ству­ю­щих анти­ко­а­гу­лян­тов и сосу­до­рас­ши­ря­ю­щих пре­па­ра­тов в новых пока­за­ни­ях, а так­же раз­ра­бот­ка био­ло­ги­че­ских аген­тов, направ­лен­ных на кон­крет­ные зве­нья патогенеза.

Tags:
,

Похожие посты