При поступ­ле­нии паци­ен­та с болью в гру­ди или одыш­кой зада­ча при­ем­но­го отде­ле­ния — в пер­вые часы раз­ве­сти три наи­бо­лее рис­ко­ван­ных сце­на­рия: ост­рый коро­нар­ный син­дром, тром­бо­эм­бо­лию легоч­ной арте­рии и острую сер­деч­ную недостаточность. 

В акту­аль­ных реко­мен­да­ци­ях Евро­пей­ско­го обще­ства кар­дио­ло­гов (ESC) эти состо­я­ния рас­смат­ри­ва­ют­ся как клю­че­вые для ран­ней стра­ти­фи­ка­ции рис­ка и марш­ру­ти­за­ции паци­ен­тов, а исполь­зо­ва­ние био­мар­ке­ров высту­па­ет в каче­стве инстру­мен­та уско­рен­но­го при­ня­тия решений.

Ограничения одиночной диагностики

Прак­ти­ка послед­них лет пока­зы­ва­ет: попыт­ка опе­реть­ся на один пока­за­тель не реша­ет зада­чу при­ем­но­го отде­ле­ния. В реко­мен­да­ци­ях ESC по остро­му коро­нар­но­му син­дро­му закреп­ле­на модель серий­но­го изме­ре­ния высо­ко­чув­стви­тель­но­го тро­по­ни­на с алго­рит­ма­ми 0/1 час и 0/2 часа. Клю­че­вым ста­но­вит­ся не само зна­че­ние, а его дина­ми­ка. При этом ука­зы­ва­ет­ся, что повы­ше­ние тро­по­ни­на отра­жа­ет повре­жде­ние мио­кар­да, но не рав­но инфарк­ту: кли­ни­цист дол­жен учи­ты­вать аль­тер­на­тив­ные при­чи­ны. Это дела­ет тро­по­нин мар­ке­ром рис­ка, а не окон­ча­тель­но­го диагноза.

Приемное отделение как точка принятия решения

Ана­ло­гич­ная логи­ка дей­ству­ет для тром­бо­эм­бо­лии. В реко­мен­да­ци­ях Евро­пей­ско­го обще­ства кар­дио­ло­гов по диа­гно­сти­ке и лече­нию тром­бо­эм­бо­лии лёгоч­ной арте­рии (ТЭЛА) под­чер­ки­ва­ет­ся: D-dimer при­ме­ня­ет­ся у паци­ен­тов с низ­кой или про­ме­жу­точ­ной кли­ни­че­ской веро­ят­но­стью для исклю­че­ния диа­гно­за. Отри­ца­тель­ный резуль­тат поз­во­ля­ет без­опас­но отка­зать­ся от визу­а­ли­за­ции, тогда как поло­жи­тель­ный не под­твер­жда­ет тром­боз и тре­бу­ет даль­ней­ше­го обследования.

Для паци­ен­тов с одыш­кой ESC по сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти закреп­ля­ет роль натрий­у­ре­ти­че­ских пеп­ти­дов как «пра­ви­ла исклю­че­ния». Уро­вень N-тер­ми­наль­но­го моз­го­во­го натрий­у­ре­ти­че­ско­го пеп­ти­да типа В (NT-proBNP) ниже 300 пг/мл в острой ситу­а­ции дела­ет диа­гноз сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти мало­ве­ро­ят­ным и поз­во­ля­ет искать аль­тер­на­тив­ные при­чи­ны симп­то­мов. Здесь био­мар­кер рабо­та­ет как фильтр неопре­де­лен­но­сти, сокра­щая вре­мя до кли­ни­че­ско­го решения.

Три маркера

Как управ­лен­че­ская модель

Если рас­смат­ри­вать при­ем­ное отде­ле­ние как систе­му управ­ле­ния пото­ком, ста­но­вит­ся оче­вид­но: Тро­по­нин I (cTnI), D-dimer и NT-proBNP закры­ва­ют три раз­ные диа­гно­сти­че­ские вет­ки. Тро­по­нин — коро­нар­ную, D-dimer — тром­бо­эм­бо­ли­че­скую, натрий­у­ре­ти­че­ский пеп­тид — сер­деч­ную недо­ста­точ­ность. Вме­сте они фор­ми­ру­ют мини­маль­но доста­точ­ную панель, кото­рая поз­во­ля­ет в пер­вые часы не столь­ко поста­вить диа­гноз, сколь­ко опре­де­лить даль­ней­ший марш­рут паци­ен­та. На прак­ти­ке такая модель тре­бу­ет, что­бы все три пока­за­те­ля были доступ­ны в одном диа­гно­сти­че­ском кон­ту­ре без задер­жек, что и опре­де­ля­ет спрос на ана­ли­за­тор Getein 1100. 

Он под­дер­жи­ва­ет рабо­ту с этим набо­ром мар­ке­ров и поз­во­ля­ет выпол­нять их непо­сред­ствен­но в при­ем­ном отде­ле­нии без отдель­но­го лабо­ра­тор­но­го марш­ру­та. Такой под­ход соот­вет­ству­ет логи­ке Евро­пей­ско­го обще­ства кар­дио­ло­гов, где клю­че­вым ста­но­вит­ся не изо­ли­ро­ван­ный тест, а алго­ритм при­ня­тия реше­ния: исклю­чить опас­ное состо­я­ние, под­твер­дить необ­хо­ди­мость дооб­сле­до­ва­ния или напра­вить паци­ен­та в про­филь­ный поток. С прак­ти­че­ской точ­ки зре­ния это сни­жа­ет долю «неопре­де­лен­ных» паци­ен­тов — тех, кто уже зани­ма­ет ресур­сы ста­ци­о­на­ра, но еще не име­ет понят­но­го кли­ни­че­ско­го сценария.

Инфраструктура вместо отдельного анализа

Пере­ход к панель­ной логи­ке меня­ет тре­бо­ва­ния к диа­гно­сти­че­ской инфра­струк­ту­ре. Если резуль­тат дол­жен быть встро­ен в реше­ние, он дол­жен появ­лять­ся в пре­де­лах одно­го кли­ни­че­ско­го кон­так­та. Это объ­яс­ня­ет инте­рес к ком­пакт­ным систе­мам экс­пресс-диа­гно­сти­ки, рабо­та­ю­щим непо­сред­ствен­но в при­ем­ном отде­ле­нии. Ана­ли­за­тор Getein 1100 ори­ен­ти­ро­ван на выпол­не­ние имму­но­флу­о­рес­цент­ных тестов в режи­ме «у посте­ли паци­ен­та» и под­дер­жи­ва­ет клю­че­вые мар­ке­ры неот­лож­ной кар­дио­ло­гии, вклю­чая cTnI, D-dimer и NT-proBNP. Вре­мя полу­че­ния резуль­та­та состав­ля­ет несколь­ко минут, преду­смот­ре­ны встро­ен­ный прин­тер и воз­мож­ность инте­гра­ции с лабо­ра­тор­ны­ми и меди­цин­ски­ми инфор­ма­ци­он­ны­ми систе­ма­ми. Это поз­во­ля­ет не выстра­и­вать отдель­ный лабо­ра­тор­ный марш­рут, а закры­вать пер­вич­ный диа­гно­сти­че­ский кон­тур непо­сред­ствен­но в при­ем­ном отделении.

Приемное отделение как точка принятия решения

Практический эффект

Ско­рость как управ­ля­е­мый параметр

С орга­ни­за­ци­он­ной точ­ки зре­ния уско­ре­ние диа­гно­сти­ки вли­я­ет не толь­ко на кли­ни­че­ские исхо­ды, но и на управ­ля­е­мость пото­ка­ми. Ран­нее исклю­че­ние инфарк­та или ТЭЛА сни­жа­ет нагруз­ку на диа­гно­сти­че­ские служ­бы, вклю­чая ком­пью­тер­ную томо­гра­фию. Быст­рое под­твер­жде­ние веро­ят­но­сти сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти поз­во­ля­ет ско­рее под­клю­чать про­филь­ных спе­ци­а­ли­стов и начи­нать тера­пию. В резуль­та­те умень­ша­ет­ся вре­мя пре­бы­ва­ния паци­ен­та в зоне неопре­де­лен­но­сти — одном из самых ресур­со­ем­ких эта­пов ока­за­ния помощи. 

Важ­но, что этот эффект дости­га­ет­ся не за счет уве­ли­че­ния чис­ла иссле­до­ва­ний, а за счет их пра­виль­ной ком­би­на­ции и раз­ме­ще­ния в про­цес­се. Био­мар­ке­ры пере­ста­ют быть «лабо­ра­тор­ной услу­гой» и ста­но­вят­ся эле­мен­том управ­лен­че­ской моде­ли при­ем­но­го отделения.

Как меняется практика

Теку­щие реко­мен­да­ции European Society of Cardiology (ESC) фик­си­ру­ют сдвиг: диа­гно­сти­ка в неот­лож­ной меди­цине ста­но­вит­ся алго­рит­ми­че­ской и ори­ен­ти­ро­ван­ной на ран­нее исклю­че­ние рисков.

В этой моде­ли выиг­ры­ва­ют реше­ния, кото­рые обес­пе­чи­ва­ют быст­рое полу­че­ние несколь­ких клю­че­вых пока­за­те­лей и их немед­лен­ное вклю­че­ние в кли­ни­че­ское реше­ние. Ком­би­на­ция cTnI, D-dimer и NT-proBNP — яркий при­мер тако­го под­хо­да: она не заме­ня­ет кли­ни­че­ское мыш­ле­ние, а дела­ет его быстрее. 

На прак­ти­ке это сти­му­ли­ру­ет внед­ре­ние пор­та­тив­ных систем для быст­ро­го коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния био­мар­ке­ров, поз­во­ляя полу­чать резуль­та­ты по клю­че­вым мар­ке­рам в пре­де­лах одно­го кли­ни­че­ско­го кон­так­та и сокра­щать раз­рыв меж­ду диа­гно­сти­кой и тера­пи­ей. В усло­ви­ях роста нагруз­ки на при­ем­ные отде­ле­ния имен­но эта связ­ка — вме­сте с инфра­струк­ту­рой — фор­ми­ру­ет новую нор­му: диа­гно­сти­ка как управ­ля­е­мый про­цесс, а не после­до­ва­тель­ность раз­роз­нен­ных исследований.

Tags:
, ,

Похожие посты