В совре­мен­ной кар­дио­ло­гии и пси­хи­ат­рии все боль­шее вни­ма­ние уде­ля­ет­ся комор­бид­но­сти — соче­та­нию пси­хи­че­ских и сома­ти­че­ских забо­ле­ва­ний. Науч­ные дан­ные послед­них лет убе­ди­тель­но демон­стри­ру­ют, что пси­хи­че­ские рас­строй­ства явля­ют­ся не про­сто сопут­ству­ю­щим состо­я­ни­ем, а зна­чи­мым неза­ви­си­мым фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия сер­деч­но-сосу­ди­стых собы­тий. Мас­штаб­ный ана­лиз, обоб­щив­ший дан­ные 25 иссле­до­ва­ний с уча­сти­ем око­ло 22 мил­ли­о­нов чело­век, пока­зал, что нали­чие пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства суще­ствен­но повы­ша­ет веро­ят­ность воз­ник­но­ве­ния остро­го коро­нар­но­го син­дро­ма (ОКС), вклю­чая инфаркт мио­кар­да. При этом на исход­ном эта­пе наблю­де­ний у 13% участ­ни­ков уже был диа­гно­сти­ро­ван тот или иной пси­хи­ат­ри­че­ский диа­гноз. Эти циф­ры ука­зы­ва­ют на широ­кую рас­про­стра­нен­ность про­бле­мы и ее серьез­ное вли­я­ние на обще­ствен­ное здоровье.

Ключевые факторы риска

Гра­да­ция по сте­пе­ни влияния

Риск раз­ви­тия остро­го коро­нар­но­го син­дро­ма варьи­ру­ет в зави­си­мо­сти от кон­крет­но­го типа пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства. Резуль­та­ты иссле­до­ва­ний поз­во­ля­ют выстро­ить чет­кую градацию.

Пост­трав­ма­ти­че­ское стрес­со­вое расстройство.

ПТСР про­де­мон­стри­ро­ва­ло наи­бо­лее выра­жен­ную ассо­ци­а­цию с кар­дио­ло­ги­че­ски­ми собы­ти­я­ми. У паци­ен­тов с этим диа­гно­зом веро­ят­ность раз­ви­тия инфарк­та мио­кар­да ока­за­лась почти в три раза выше по срав­не­нию с лица­ми без пси­хи­ат­ри­че­ской пато­ло­гии. При­ме­ча­тель­но, что связь име­ет дву­на­прав­лен­ный харак­тер: не толь­ко ПТСР повы­ша­ет риск инфарк­та, но и сам инфаркт, вос­при­ни­ма­е­мый как угро­жа­ю­щее жиз­ни собы­тие, может стать триг­ге­ром для раз­ви­тия ПТСР. Соглас­но иссле­до­ва­ни­ям, до 12% паци­ен­тов, пере­нес­ших ост­рый инфаркт мио­кар­да, впо­след­ствии демон­стри­ру­ют симп­то­мы ПТСР. К фак­то­рам, спо­соб­ству­ю­щим раз­ви­тию ПТСР после кар­дио­ло­ги­че­ско­го собы­тия, отно­сят­ся дли­тель­ное вре­мя до репер­фу­зии, сни­же­ние фрак­ции выбро­са лево­го желу­доч­ка (<50%), куре­ние, а так­же сопут­ству­ю­щие тре­во­га и депрессия.

Тре­вож­ные и депрес­сив­ные расстройства.

Тре­вож­ные рас­строй­ства повы­ша­ют риск инфарк­та мио­кар­да при­мер­но в 1,6 раза, а депрес­сив­ные — в 1,4 раза. Мета­а­на­лиз, вклю­чив­ший 39 иссле­до­ва­ний с уча­сти­ем 63 444 паци­ен­тов с сер­деч­но-сосу­ди­сты­ми забо­ле­ва­ни­я­ми, пока­зал, что общая рас­про­стра­нен­ность депрес­сии в этой груп­пе состав­ля­ет 20,8%, при­чем в под­груп­пе с сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью этот пока­за­тель дости­га­ет 24,7%. Депрес­сия у кар­дио­ло­ги­че­ских паци­ен­тов ассо­ци­и­ро­ва­на с уве­ли­че­ни­ем общей смерт­но­сти. Соглас­но эпи­де­мио­ло­ги­че­ским дан­ным, отно­си­тель­ный риск нали­чия боль­шой депрес­сии или депрес­сив­ных симп­то­мов для про­грес­си­ро­ва­ния сер­деч­но-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний колеб­лет­ся от 1,5 до 4,5, что ука­зы­ва­ет на проч­ную взаимосвязь.

Рас­строй­ства сна и упо­треб­ле­ния пси­хо­ак­тив­ных веществ.

Рас­строй­ства сна так­же ассо­ци­и­ро­ва­ны с повы­ше­ни­ем рис­ка ОКС в 1,6 раза. Иссле­до­ва­ние сре­ди паци­ен­тов с ише­ми­че­ской болез­нью серд­ца (ИБС) выяви­ло нару­ше­ния сна у 46,7% обсле­до­ван­ных, при­чем эти нару­ше­ния были тес­но свя­за­ны с более высо­ки­ми уров­ня­ми тре­во­ги и депрес­сии и сни­же­ни­ем каче­ства жиз­ни. Для рас­стройств, свя­зан­ных с упо­треб­ле­ни­ем пси­хо­ак­тив­ных веществ, харак­тер­но более чем дву­крат­ное повы­ше­ние веро­ят­но­сти остро­го инфарк­та мио­кар­да. При этом зна­чи­мой свя­зи бипо­ляр­но­го и пси­хо­ти­че­ско­го рас­стройств с раз­ви­ти­ем инфарк­та в про­ве­ден­ном ана­ли­зе выяв­ле­но не было.

Патофизиологические механизмы

От пси­хи­че­ско­го дис­трес­са к кар­диаль­но­му событию

Связь пси­хи­че­ских рас­стройств и сер­деч­но-сосу­ди­стой пато­ло­гии обу­слов­ле­на слож­ным вза­и­мо­дей­стви­ем пове­ден­че­ских и био­ло­ги­че­ских механизмов.

1. Физио­ло­ги­че­ские пути.

Кон­цеп­ту­аль­ная пато­фи­зио­ло­ги­че­ская модель пред­по­ла­га­ет, что пси­хи­че­ский стресс (ост­рый или хро­ни­че­ский) через цен­траль­ную нерв­ную систе­му запус­ка­ет кас­кад реак­ций: повы­ше­ние уров­ня цир­ку­ли­ру­ю­щих катехо­ла­ми­нов, уве­ли­че­ние часто­ты сер­деч­ных сокра­ще­ний и арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, акти­ва­цию тром­бо­ци­тов. Гипер­ка­техо­ле­мия, тахи­кар­дия и гипер­тен­зия ведут к росту потреб­но­сти мио­кар­да в кис­ло­ро­де, что на фоне суще­ству­ю­ще­го ате­ро­скле­ро­за может спро­во­ци­ро­вать ише­мию, раз­рыв бляш­ки, инфаркт мио­кар­да или жиз­не­угро­жа­ю­щие аритмии.

2. Вос­па­ли­тель­ные про­цес­сы и веге­та­тив­ная дисрегуляция.

У паци­ен­тов с депрес­си­ей часто наблю­да­ет­ся гипо­та­ла­мо-гипо­фи­зар­но-адре­на­ло­вая гипе­р­ак­тив­ность и сим­па­то­ад­ре­на­ло­вая гипер­функ­ция, что под­твер­жда­ет­ся повы­ше­ни­ем уров­ня кор­ти­зо­ла и норад­ре­на­ли­на. Хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние, мар­ке­ром кото­ро­го слу­жит повы­ше­ние уров­ня С-реак­тив­но­го бел­ка и интер­лей­ки­нов, явля­ет­ся общим зве­ном в пато­ге­не­зе ате­ро­скле­ро­за и депрес­сии. Важ­ным меха­низ­мом счи­та­ет­ся так­же нару­ше­ние авто­ном­но­го кон­тро­ля серд­ца. Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что у паци­ен­тов с высо­ким уров­нем тре­во­ги и депрес­сии сни­же­на вари­а­бель­ность сер­деч­но­го рит­ма — пока­за­тель, отра­жа­ю­щий баланс сим­па­ти­че­ской и пара­сим­па­ти­че­ской нерв­ной систе­мы и явля­ю­щий­ся пре­дик­то­ром рис­ка арит­мий и вне­зап­ной смерти.

3. Пове­ден­че­ские опо­сре­до­ван­ные факторы.

Паци­ен­ты с депрес­си­ей и тре­во­гой чаще при­дер­жи­ва­ют­ся нездо­ро­во­го обра­за жиз­ни: курят, име­ют низ­кую физи­че­скую актив­ность, нера­ци­о­наль­но пита­ют­ся. Так­же для них харак­тер­на низ­кая при­вер­жен­ность меди­ка­мен­тоз­ной тера­пии и вра­чеб­ным реко­мен­да­ци­ям, что усу­губ­ля­ет тече­ние кар­дио­ло­ги­че­ской патологии.

ПТСР как фактор инфаркта

Пси­хи­че­ские рас­строй­ства, в осо­бен­но­сти пост­трав­ма­ти­че­ское стрес­со­вое, тре­вож­ные и депрес­сив­ные рас­строй­ства, явля­ют­ся зна­чи­мы­ми и моди­фи­ци­ру­е­мы­ми фак­то­ра­ми рис­ка раз­ви­тия остро­го коро­нар­но­го син­дро­ма. Био­ло­ги­че­ские меха­низ­мы этой свя­зи вклю­ча­ют веге­та­тив­ную дисре­гу­ля­цию, хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние и акти­ва­цию систе­мы стрес­са. Вклю­че­ние регу­ляр­но­го скри­нин­га на пси­хо­ло­ги­че­ский дис­тресс в стан­дарт­ную кар­дио­ло­ги­че­скую прак­ти­ку — как для пер­вич­ной, так и для вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки — пред­став­ля­ет­ся необ­хо­ди­мым шагом для пер­со­на­ли­за­ции лече­ния и улуч­ше­ния про­гно­за. Актив­ное выяв­ле­ние и лече­ние пси­хи­че­ских рас­стройств у кар­дио­ло­ги­че­ских паци­ен­тов может при­ве­сти к зна­чи­тель­но­му сни­же­нию забо­ле­ва­е­мо­сти, смерт­но­сти и обще­го бре­ме­ни сер­деч­но-сосу­ди­стых заболеваний.

Tags:
,

Похожие посты