В осно­ве боль­шин­ства сер­деч­но-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний лежит ате­ро­скле­роз — хро­ни­че­ский про­цесс фор­ми­ро­ва­ния холе­сте­ри­но­вых отло­же­ний в стен­ках арте­рий. Дол­гое вре­мя в меди­цин­ском сооб­ще­стве доми­ни­ро­ва­ла пара­диг­ма о необ­ра­ти­мо­сти дан­ных изме­не­ний; тера­пев­ти­че­ские уси­лия были направ­ле­ны пре­иму­ще­ствен­но на ста­би­ли­за­цию бля­шек и замед­ле­ние про­грес­си­ро­ва­ния пато­ло­гии. Послед­ние дости­же­ния кар­дио­ло­гии и фар­ма­ко­те­ра­пии опро­вер­га­ют этот кон­сер­ва­тив­ный взгляд, пред­ла­гая новые, более эффек­тив­ные стра­те­гии управ­ле­ния рисками.

Эволюция взглядов на атеросклероз

От ста­би­ли­за­ции к регрессу

Кли­ни­че­ская прак­ти­ка была сфо­ку­си­ро­ва­на на вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ке: предот­вра­ще­нии ост­рых сосу­ди­стых собы­тий, таких как инфаркт мио­кар­да или ише­ми­че­ский инсульт. Ате­ро­скле­роз дей­стви­тель­но счи­тал­ся необ­ра­ти­мым про­цес­сом. Одна­ко, накоп­лен­ные за послед­нее деся­ти­ле­тие науч­ные дан­ные и резуль­та­ты кли­ни­че­ских испы­та­ний кар­ди­наль­но изме­ни­ли эту точ­ку зре­ния. Совре­мен­ная меди­ци­на теперь ста­вит перед собой амби­ци­оз­ную цель — не про­сто ста­би­ли­зи­ро­вать, но и добить­ся умень­ше­ния объ­е­ма ате­ро­скле­ро­ти­че­ских бляшек.

Это ста­ло воз­мож­но бла­го­да­ря углуб­лен­но­му пони­ма­нию пато­фи­зио­ло­гии забо­ле­ва­ния и, что осо­бен­но важ­но, появ­ле­нию высо­ко­эф­фек­тив­ных гипо­ли­пи­де­ми­че­ских пре­па­ра­тов. Регресс бляш­ки боль­ше не явля­ет­ся тео­ре­ти­че­ской кон­цеп­ци­ей; это дости­жи­мый кли­ни­че­ский резуль­тат при усло­вии при­ме­не­ния ком­плекс­но­го и агрес­сив­но­го под­хо­да к сни­же­нию уров­ня липо­про­те­и­нов низ­кой плот­но­сти (ЛПНП), так назы­ва­е­мо­го “пло­хо­го” холестерина.

Целевые показатели липидного обмен

Новые стан­дар­ты лечения

Клю­че­вым момен­том в стра­те­гии регрес­са явля­ет­ся пере­смотр целе­вых зна­че­ний ЛПНП. Если для отно­си­тель­но здо­ро­вых людей без выра­жен­ных кар­дио­ло­ги­че­ских рис­ков допу­сти­мым может счи­тать­ся уро­вень ниже 3.0 ммоль/​л, то для паци­ен­тов из групп высо­ко­го рис­ка стан­дар­ты ста­ли зна­чи­тель­но строже.

Для иллю­стра­ции мож­но при­ве­сти кли­ни­че­ский слу­чай: паци­ент­ка 55 лет, пере­нес­шая ише­ми­че­ский инсульт, име­ла уро­вень ЛПНП, пре­вы­ша­ю­щий 7.0 ммоль/​л. Соглас­но совре­мен­ным рос­сий­ским и меж­ду­на­род­ным кли­ни­че­ским реко­мен­да­ци­ям, целе­вой пока­за­тель для дан­но­го кон­тин­ген­та боль­ных состав­ля­ет не более 1.4 ммоль/​л. Исход­ный уро­вень холе­сте­ри­на у жен­щи­ны был более чем в пять раз выше уста­нов­лен­но­го поро­га без­опас­но­сти. Столь зна­чи­тель­ное пре­вы­ше­ние созда­ва­ло чрез­вы­чай­но высо­кий риск повтор­но­го сосу­ди­сто­го ката­стро­фы. Дости­же­ние изких целе­вых уров­ней часто невоз­мож­но с помо­щью моди­фи­ка­ции обра­за жиз­ни и стан­дарт­ной тера­пии ста­ти­на­ми. Это тре­бу­ет при­ме­не­ния ком­би­ни­ро­ван­ной тера­пии, вклю­ча­ю­щей инно­ва­ци­он­ные фар­ма­ко­ло­ги­че­ские разработки.

Современный фармакологический арсенал

Инги­би­то­ры PCSK9

На про­тя­же­нии мно­гих лет ста­ти­ны оста­ва­лись кра­е­уголь­ным кам­нем меди­ка­мен­тоз­ной липи­до­с­ни­жа­ю­щей тера­пии. Их эффек­тив­ность и без­опас­ность дока­за­ны мно­го­чис­лен­ны­ми иссле­до­ва­ни­я­ми. Одна­ко у части паци­ен­тов наблю­да­ет­ся ста­ти­но­ре­зи­стент­ность, либо тера­пия мак­си­маль­но пере­но­си­мы­ми доза­ми не поз­во­ля­ет достичь целе­вых зна­че­ний ЛПНП. Про­ры­вом в дан­ной обла­сти ста­ло появ­ле­ние моно­кло­наль­ных анти­тел — инги­би­то­ров PCSK9 (про­про­те­и­но­вой кон­вер­та­зы суб­ти­ли­зин-кек­си­но­во­го типа 9). Эти пре­па­ра­ты, вво­ди­мые под­кож­но с пери­о­дич­но­стью раз в две или четы­ре неде­ли, обла­да­ют мощ­ным меха­низ­мом дей­ствия. Они бло­ки­ру­ют белок PCSK9, кото­рый в нор­ме спо­соб­ству­ет дегра­да­ции рецеп­то­ров к ЛПНП на поверх­но­сти кле­ток пече­ни. Инги­би­руя этот белок, новые пре­па­ра­ты уве­ли­чи­ва­ют коли­че­ство актив­ных рецеп­то­ров, что зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет спо­соб­ность пече­ни захва­ты­вать и ути­ли­зи­ро­вать “пло­хой” холе­сте­рин из кровотока.

В слу­чае с выше­упо­мя­ну­той паци­ент­кой, добав­ле­ние инги­би­то­ра PCSK9 к тера­пии ста­ти­на­ми при­ве­ло к рез­ко­му сни­же­нию уров­ня холе­сте­ри­на. После­ду­ю­щее инстру­мен­таль­ное обсле­до­ва­ние под­твер­ди­ло не толь­ко био­хи­ми­че­скую эффек­тив­ность лече­ния, но и его кли­ни­че­ский резуль­тат: ранее выяв­лен­ные холе­сте­ри­но­вые бляш­ки зна­чи­тель­но умень­ши­лись в размерах.

Комплексный подход

Инте­гра­ция тера­пии и обра­за жизни

Важ­но под­черк­нуть, что фар­ма­ко­те­ра­пия не отме­ня­ет фун­да­мен­таль­ных прин­ци­пов про­фи­лак­ти­ки. Высо­ко­тех­но­ло­гич­ные пре­па­ра­ты пока­зы­ва­ют мак­си­маль­ную эффек­тив­ность в рам­ках ком­плекс­но­го под­хо­да. Этот под­ход включает:

  1. Кор­рек­цию дие­ты. Сокра­ще­ние потреб­ле­ния насы­щен­ных жиров и тран­сжи­ров, уве­ли­че­ние доли клет­чат­ки, поли­не­на­сы­щен­ных жир­ных кис­лот (оме­га-3), ово­щей и фруктов.
  2. Регу­ляр­ную физи­че­скую актив­ность. Аэроб­ные нагруз­ки не менее 150 минут в неделю.
  3. Кон­троль веса. Нор­ма­ли­за­ция индек­са мас­сы тела явля­ет­ся кри­ти­че­ски важ­ным фак­то­ром сни­же­ния кар­дио­ме­та­бо­ли­че­ских рисков.
  4. Отказ от куре­ния. Таба­ко­ку­ре­ние явля­ет­ся одним из наи­бо­лее мощ­ных фак­то­ров, повре­жда­ю­щих эндо­те­лий сосу­дов и уско­ря­ю­щих про­грес­си­ро­ва­ние атеросклероза.

Совре­мен­ная кар­дио­ло­гия всту­пи­ла в новую эру, когда ате­ро­скле­роз пере­стал быть при­го­во­ром к неиз­беж­но­му про­грес­си­ро­ва­нию. Дости­же­ния в обла­сти фар­ма­ко­ло­гии предо­ста­ви­ли вра­чам инстру­мен­ты для актив­но­го воз­дей­ствия на само забо­ле­ва­ние, а не толь­ко на его симп­то­мы. Стра­те­гия агрес­сив­но­го сни­же­ния уров­ня ЛПНП с при­ме­не­ни­ем ком­би­ни­ро­ван­ной тера­пии, вклю­ча­ю­щей ста­ти­ны и инги­би­то­ры PCSK9, дока­за­ла свою спо­соб­ность не про­сто ста­би­ли­зи­ро­вать, но и умень­шать объ­ем холе­сте­ри­но­вых бля­шек, что явля­ет­ся надеж­ной защи­той от ост­рых сосу­ди­стых катастроф.

Tags:
,

Похожие посты