Син­дром одыш­ки – частая при­чи­на экс­трен­ной гос­пи­та­ли­за­ции, обу­слов­лен­ная мно­же­ством воз­мож­ных пато­ло­гий серд­ца, лег­ких, обме­на веществ или нерв­ной систе­мы. Быст­рая диф­фе­рен­ци­аль­ная диа­гно­сти­ка при­чин одыш­ки кри­ти­че­ски важ­на для выбо­ра лече­ния. Лабо­ра­тор­ные био­мар­ке­ры поз­во­ля­ют объ­ек­тив­но оце­нить повре­жде­ние орга­нов и актив­ность пато­ло­ги­че­ских про­цес­сов. Коли­че­ствен­ное опре­де­ле­ние кар­дио­спе­ци­фи­че­ских фер­мен­тов (тро­по­нин I, CK-MB, мио­гло­бин), мар­ке­ров сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (NT-proBNP), вос­па­ли­тель­ных и инфек­ци­он­ных мар­ке­ров (С-реак­тив­ный белок – СРБ, 

высо­ко­чув­стви­тель­ный СРБ, про­каль­ци­то­нин) и пока­за­те­лей коа­гу­ля­ции (D-димер) суще­ствен­но допол­ня­ет кли­ни­че­скую оцен­ку паци­ен­та с одыш­кой. Ниже рас­смот­ре­ны совре­мен­ные иссле­до­ва­ния (послед­ние ~18 меся­цев), рас­кры­ва­ю­щие диа­гно­сти­че­скую цен­ность этих био­мар­ке­ров при раз­ных этио­ло­ги­ях одыш­ки – кар­диаль­ных (ост­рый коро­нар­ный син­дром, сер­деч­ная недо­ста­точ­ность), легоч­ных (ХОБЛ, пнев­мо­ния, COVID-19, тром­бо­эм­бо­лия легоч­ной арте­рии), мета­бо­ли­че­ских, ней­ро­ген­ных и др., с уче­том осо­бен­но­стей раз­ных групп паци­ен­тов.

Биомаркеры при различных причинах одышки

Кар­дио­ген­ная одыш­ка

При подо­зре­нии на ост­рый коро­нар­ный син­дром (ОКС) или инфаркт мио­кар­да, опре­де­ле­ние кар­диаль­но­го тро­по­ни­на I (cTnI) явля­ет­ся “золо­тым стан­дар­том” диа­гно­сти­ки повре­жде­ния мио­кар­да. Повы­ше­ние cTnI с высо­кой спе­ци­фич­но­стью сви­де­тель­ству­ет о некро­зе сер­деч­ной мыш­цы. Даже при неише­ми­че­ских при­чи­нах одыш­ки, обна­ру­же­ние мини­маль­но повы­шен­но­го тро­по­ни­на име­ет зна­че­ние: у паци­ен­тов с острой сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью повы­ше­ние тро­по­ни­на ассо­ци­и­ро­ва­но с худ­шим про­гно­зом. Фрак­ция МВ кре­а­тин­ки­на­зы (CK-MB) и мио­гло­бин – тра­ди­ци­он­ные мар­ке­ры инфарк­та, повы­ша­ю­щи­е­ся на более ран­них ста­ди­ях повре­жде­ния мио­кар­да; одна­ко их спе­ци­фич­ность ниже, и в совре­мен­ной прак­ти­ке они исполь­зу­ют­ся как допол­не­ние (напри­мер, для рас­по­зна­ния повтор­но­го инфарк­та).

NT-proBNP (N-кон­це­вой фраг­мент про-BNP) – клю­че­вой мар­кер сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти. Его уро­вень кор­ре­ли­ру­ет с тяже­стью сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти и сте­пе­нью пере­груз­ки объ­е­мом. В ост­рых слу­ча­ях NT-proBNP поз­во­ля­ет с высо­кой чув­стви­тель­но­стью исклю­чить или под­твер­дить сер­деч­ную этио­ло­гию одыш­ки: так, экс­пресс-тест NT-proBNP в отде­ле­нии неот­лож­ной помо­щи пока­зал >93% чув­стви­тель­но­сти для исклю­че­ния сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти как при­чи­ны одыш­ки. Высо­кие кон­цен­тра­ции NT-proBNP помо­га­ют отли­чить острое сер­деч­ное деком­пен­си­ро­ван­ное состо­я­ние от дру­гих при­чин дыха­тель­ной недо­ста­точ­но­сти и неред­ко сви­де­тель­ству­ют о тяже­сти про­гно­за (напри­мер, при кар­дио­ген­ном оте­ке лег­ких).

Легоч­ная и инфек­ци­он­ная одыш­ка.

При одыш­ке, свя­зан­ной с пато­ло­ги­ей лег­ких, цен­ны­ми явля­ют­ся мар­ке­ры вос­па­ле­ния и инфек­ции. С-реак­тив­ный белок (СРБ) быст­ро повы­ша­ет­ся при бак­те­ри­аль­ных пнев­мо­ни­ях, обостре­нии ХОБЛ с инфек­ци­он­ным ком­по­нен­том и дру­гих вос­па­ли­тель­ных про­цес­сах. Высо­ко­чув­стви­тель­ный СРБ (hs-CRP) спо­со­бен улав­ли­вать даже низ­ко­ин­тен­сив­ное систем­ное вос­па­ле­ние. Для диф­фе­рен­ци­а­ции пнев­мо­нии от сер­деч­ной одыш­ки осо­бен­но важен про­каль­ци­то­нин (PCT) – мар­кер бак­те­ри­аль­ной инфек­ции. Иссле­до­ва­ние BACH пока­за­ло, что уро­вень PCT более инфор­ма­ти­вен для диа­гно­сти­ки пнев­мо­нии у паци­ен­тов с одыш­кой, чем любые отдель­ные кли­ни­че­ские при­зна­ки (AUC ~72%), а сов­мест­ная оцен­ка PCT и кли­ни­че­ской веро­ят­но­сти повы­ша­ла точ­ность диа­гно­сти­ки пнев­мо­нии свы­ше 86%. У боль­ных с острой сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью и подо­зре­ни­ем на при­со­еди­нен­ную пнев­мо­нию повы­шен­ный PCT поз­во­ля­ет свое­вре­мен­но назна­чить анти­био­ти­ки, тогда как низ­кий PCT оправ­ды­ва­ет отказ от их при­ме­не­ния.

Таким обра­зом, PCT помо­га­ет отли­чить кар­дио­ген­ный от инфек­ци­он­но­го оте­ка лег­ких и избе­жать как про­пус­ка инфек­ции, так и избы­точ­ной анти­био­ти­ко­те­ра­пии. При обостре­нии ХОБЛ (хро­ни­че­ская обструк­тив­ная болезнь лёг­ких) без инфек­ции PCT обыч­но оста­ет­ся нор­маль­ным, тогда как зна­чи­мое повы­ше­ние ука­зы­ва­ет на скры­тую бак­те­ри­аль­ную пнев­мо­нию. D-димер – про­дукт дегра­да­ции фиб­ри­на – исполь­зу­ет­ся преж­де все­го для исклю­че­ния тром­бо­эм­бо­лии легоч­ной арте­рии (ТЭЛА) у паци­ен­тов с ост­рым нача­лом одыш­ки. Отри­ца­тель­ный D-димер прак­ти­че­ски исклю­ча­ет ост­рый тром­боз у паци­ен­тов низкого/​среднего рис­ка. Одна­ко поло­жи­тель­ный D-димер неспе­ци­фи­чен: его уро­вень повы­ша­ет­ся не толь­ко при тром­бо­эм­бо­ли­ях, но и при инфек­ции, вос­па­ле­нии, трав­мах, дис­се­ми­ни­ро­ван­ном внут­ри­со­су­ди­стом свер­ты­ва­нии, а так­же в физио­ло­ги­че­ских состо­я­ни­ях (пожи­лой воз­раст, бере­мен­ность). Поэто­му для пожи­лых паци­ен­тов при­ме­ня­ют воз­раст-кор­рек­ти­ро­ван­ные поро­го­вые зна­че­ния D-диме­ра.

При под­твер­жден­ной ТЭЛА уров­ни тро­по­ни­на и NT-proBNP слу­жат про­гно­сти­че­ски­ми инди­ка­то­ра­ми – их повы­ше­ние отра­жа­ет острую пере­груз­ку пра­вых отде­лов серд­ца и ассо­ци­и­ро­ва­но с более тяже­лым тече­ни­ем и повы­шен­ной леталь­но­стью. Вирус­ные пнев­мо­нии, в част­но­сти COVID-19, вызы­ва­ют выра­жен­ный вос­па­ли­тель­ный ответ: у тяже­лых паци­ен­тов COVID-19 отме­че­ны экс­тре­маль­но высо­кие уров­ни СРБ, кор­ре­ли­ру­ю­щие с небла­го­при­ят­ным исхо­дом. У пожи­лых боль­ных COVID-19 уров­ни СРБ были при­мер­но в 2 раза выше, чем у моло­дых, и зна­чи­тель­ное повы­ше­ние СРБ ассо­ци­и­ро­ва­лось с худ­шим про­гно­зом. При COVID-19 харак­тер­ны так­же повы­шен­ные D-димер (в свя­зи с коа­гу­ло­па­ти­ей) и воз­мож­ное уме­рен­ное повы­ше­ние тро­по­ни­на I и NT-proBNP по мере пора­же­ния сер­деч­но-сосу­ди­стой систе­мы, что явля­ет­ся небла­го­при­ят­ным про­гно­сти­че­ским при­зна­ком.

Мета­бо­ли­че­ские и дру­гие при­чи­ны.

Одыш­ка мета­бо­ли­че­ско­го гене­за (напри­мер, при кето­аци­до­зе, лак­то­аци­до­зе) обыч­но не сопро­вож­да­ет­ся спе­ци­фи­че­ски­ми изме­не­ни­я­ми ука­зан­ных био­мар­ке­ров, посколь­ку пер­во­при­чи­ной явля­ют­ся нару­ше­ния обме­на. Одна­ко у паци­ен­тов с мета­бо­ли­че­ским син­дро­мом (МС) часто име­ет­ся хро­ни­че­ское низ­ко­уров­не­вое вос­па­ле­ние: наблю­да­ет­ся уме­рен­но повы­шен­ный hs-CRP даже в отсут­ствие острой инфек­ции. Про­доль­ное когор­ное иссле­до­ва­ние пока­за­ло, что у лиц с повы­шен­ным исход­ным hs-CRP риск раз­ви­тия мета­бо­ли­че­ско­го син­дро­ма зна­чи­тель­но выше (HR ~1,6 при рас­ту­щей тра­ек­то­рии hs-CRP). Таким обра­зом, у паци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем, сахар­ным диа­бе­том и МС базо­вый уро­вень СРБ может быть повы­шен, что сни­жа­ет спе­ци­фич­ность это­го мар­ке­ра для обна­ру­же­ния ост­рых вос­па­ли­тель­ных состо­я­ний.

Тем не менее, выра­жен­ное допол­ни­тель­ное повы­ше­ние СРБ у таких боль­ных по-преж­не­му ука­зы­ва­ет на острую вос­па­ли­тель­ную реак­цию. При нали­чии МС так­же уве­ли­чен риск сер­деч­но-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний, поэто­му обна­ру­же­ние повы­шен­но­го тро­по­ни­на у паци­ен­та с МС тре­бу­ет осо­бо­го вни­ма­ния – воз­мо­жен инфаркт мио­кар­да или ост­рая сер­деч­ная недо­ста­точ­ность на фоне мета­бо­ли­че­ских нару­ше­ний. Ней­ро­ген­ная (пси­хо­ген­ная) одыш­ка, напри­мер при пани­че­ской ата­ке или гипер­вен­ти­ля­ци­он­ном син­дро­ме, как пра­ви­ло, не сопро­вож­да­ет­ся откло­не­ни­я­ми пере­чис­лен­ных лабо­ра­тор­ных пока­за­те­лей. Отсут­ствие изме­не­ний тро­по­ни­на, BNP, мар­ке­ров вос­па­ле­ния и коа­гу­ля­ции у паци­ен­та с ощу­ще­ни­ем уду­шья поз­во­ля­ет пред­по­ло­жить функ­ци­о­наль­ную при­ро­ду симп­то­ма, одна­ко диа­гноз ней­ро­ген­ной одыш­ки уста­нав­ли­ва­ет­ся мето­дом исклю­че­ния после тща­тель­но­го обсле­до­ва­ния.

Диагностическая ценность биомаркеров в разных группах пациентов

В раз­лич­ных демо­гра­фи­че­ских и кли­ни­че­ских груп­пах диа­гно­сти­че­ская инфор­ма­тив­ность био­мар­ке­ров может отли­чать­ся. Ниже при­ве­де­на срав­ни­тель­ная таб­ли­ца, обоб­ща­ю­щая клю­че­вые осо­бен­но­сти интер­пре­та­ции ука­зан­ных био­хи­ми­че­ских пока­за­те­лей у пожи­лых, при ХОБЛ, COVID-19, мета­бо­ли­че­ском син­дро­ме и в пери­од бере­мен­но­сти.

Био­мар­кер

Пожи­лые паци­ен­ты (герон­то­ло­ги­че­ская груп­па)

ХОБЛ (обостре­ния)

COVID-19 пнев­мо­ния

Мета­бо­ли­че­ский син­дром

Бере­мен­ные

Кар­диаль­ный тро­по­нин I (cTnI)

Неред­ко уме­рен­но повы­шен в покое из-за комор­бид­ной ИБС или ХБП; спе­ци­фич­ность сни­жа­ет­ся, поэто­му исполь­зу­ют более высо­кие поро­ги. Повы­ше­ние cTnI при одыш­ке высо­ко подо­зри­тель­но на ОКС даже у пожи­лых.

Часто повы­ша­ет­ся при тяже­лых обостре­ни­ях ХОБЛ без инфарк­та (в ~45% слу­ча­ев): отра­жа­ет пере­груз­ку пра­во­го серд­ца или сопут­ству­ю­щую ише­мию. Это свя­за­но с повы­шен­ным риском MACE в тече­ние 90 дней.

Может повы­шать­ся при тяже­лом тече­нии (мио­кар­диаль­ное повре­жде­ние на фоне гипо­ксии и мио­кар­ди­та). Повы­шен­ный тро­по­нин у COVID-19 ассо­ци­и­ро­ван с высо­кой леталь­но­стью.

В покое обыч­но нор­ма­лен, но у паци­ен­тов с МС высо­кий риск скры­той ИБС – повы­ше­ние тро­по­ни­на тре­бу­ет исклю­че­ния инфарк­та.

В нор­ме не повы­ша­ет­ся при неослож­нен­ной бере­мен­но­сти. Повы­ше­ние cTnI у бере­мен­ной – при­знак пато­ло­гии (напри­мер, пре­эк­ламп­сии, инфарк­та или пери­пар­таль­ной кар­дио­мио­па­тии).

CK-MB (фрак­ция МВ КФК)

Может быть хро­ни­че­ски слег­ка повы­ше­на при сар­ко­пе­нии, ХБП; менее спе­ци­фич­на, чем тро­по­нин. Зна­чи­мое повы­ше­ние CK-MB у пожи­ло­го с одыш­кой ука­зы­ва­ет на воз­мож­ный инфаркт (при под­твер­жден­ном тро­по­нине).

Ана­ло­гич­но тро­по­ни­ну: при изо­ли­ро­ван­ной дыха­тель­ной недо­ста­точ­но­сти CK-MB обыч­но нор­ма. Повы­ше­ние воз­мож­но при сопут­ству­ю­щем инфарк­те мио­кар­да.

Может уме­рен­но повы­шать­ся при обшир­ном пора­же­нии мышц (мио­зит при тяже­лом COVID) или остром коро­нар­ном син­дро­ме на фоне инфек­ции.

Может быть повы­ше­на при ожи­ре­нии и жиро­вой дис­тро­фии мышц серд­ца. Диа­гно­сти­че­ская цен­ность низ­ка, тро­по­нин пред­по­чти­тель­нее.

Во вре­мя бере­мен­но­сти не изме­ня­ет­ся суще­ствен­но. При родах воз­мо­жен тран­зи­тор­ный рост за счет нагруз­ки на мио­кард, но зна­чи­мое пре­вы­ше­ние нор­мы – искать инфаркт или мио­кар­дит.

Мио­гло­бин (Myo)

Уро­вень может повы­шать­ся при воз­раст­ной мышеч­ной атро­фии, но обыч­но в нор­ме. Не явля­ет­ся спе­ци­фич­ным мар­ке­ром инфарк­та у пожи­лых (луч­ше тро­по­нин).

При обостре­нии ХОБЛ без инфарк­та обыч­но нор­ма­лен. Может повы­шать­ся при выра­жен­ной гипо­ксе­мии (повре­жде­ние мышц, в т.ч. дыха­тель­ных).

Может зна­чи­тель­но повы­шать­ся при цито­ки­но­вом штор­ме (раб­до­мио­лиз) или повре­жде­нии мышц. Не спе­ци­фи­чен для пора­же­ния серд­ца.

В покое нор­ма­лен. У паци­ен­тов с МС воз­мо­жен повы­шен­ный базаль­ный уро­вень из-за жиро­вой инфиль­тра­ции мышц.

Может повы­шать­ся при родах (мышеч­ная нагруз­ка). В обыч­ной бере­мен­но­сти без зна­чи­мой пато­ло­гии не повы­шен.

NT-proBNP

Базаль­ный уро­вень уве­ли­чи­ва­ет­ся с воз­рас­том; при­ме­ня­ют­ся повы­шен­ные поро­го­вые зна­че­ния для диа­гно­сти­ки СН (напри­мер, >1800 пг/​мл для >75 лет). Высо­кий NT-proBNP у пожи­ло­го с одыш­кой – силь­ный инди­ка­тор сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

Часто уме­рен­но повы­шен даже без сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (хро­ни­че­ская легоч­ная гипер­тен­зия, легоч­ное серд­це). Очень высо­кий NT-proBNP при обостре­нии ХОБЛ ука­зы­ва­ет на сопут­ству­ю­щую лево­же­лу­доч­ко­вую недо­ста­точ­ность.

Зна­чи­мо повы­ша­ет­ся при тяже­лом COVID-19 (ост­рая сер­деч­ная недо­ста­точ­ность, мио­кар­дит). Повы­шен­ный NT-proBNP ассо­ци­и­ро­ван с тяже­стью COVID-19 и риском леталь­но­го исхо­да.

Может быть слег­ка повы­шен из-за диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции при ожи­ре­нии. При одыш­ке у паци­ен­тов с МС повы­шен­ный NT-proBNP сви­де­тель­ству­ет о раз­ви­тии сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

В нор­маль­ной бере­мен­но­сти NT-proBNP обыч­но в пре­де­лах нор­мы либо слег­ка повы­шен в I три­мест­ре. Суще­ствен­ное повы­ше­ние во 2-3 три­мест­ре или после­ро­до­вом пери­о­де – при­знак воз­мож­ной сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (напри­мер, пери­пар­таль­ной кар­дио­мио­па­тии).

D-димер

Базо­вый уро­вень повы­шен (воз­раст­ное повы­ше­ние фиб­ри­но­ли­за). Низ­кая спе­ци­фич­ность: у мно­гих пожи­лых D-димер слег­ка повы­шен без тром­бо­за. Исполь­зу­ют­ся воз­раст­ные поро­ги: воз­раст (лет) × 10 нг/​мл. Тем не менее, нор­маль­ный D-димер прак­ти­че­ски исклю­ча­ет ТЭЛА/​ТГВ даже у лиц >70 лет.

При ХОБЛ без тром­бо­за может быть уме­рен­но повы­шен (хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние, гипо­ксия). При подо­зре­нии на ТЭЛА у паци­ен­тов с ХОБЛ необ­хо­дим D-димер, но учи­ты­вать, что обостре­ние само по себе может немно­го повы­шать его.

Очень часто повы­шен при COVID-19 (гипер­ко­а­гу­ля­ция, мик­ро­эм­бо­лии). Уров­ни D-диме­ра кор­ре­ли­ру­ют с тяже­стью COVID; экс­тре­маль­но высо­кие зна­че­ния тре­бу­ют исклю­че­ния тром­бо­зов. Но уме­рен­ное повы­ше­ние при COVID может быть реак­тив­ным на вос­па­ле­ние.

Может быть уме­рен­но повы­шен вслед­ствие хро­ни­че­ско­го суб­кли­ни­че­ско­го вос­па­ле­ния и эндо­те­ли­аль­ной дис­функ­ции при МС. При одыш­ке у паци­ен­тов с МС повы­шен­ный D-димер тре­бу­ет исклю­че­ния тром­бо­за, хотя лож­но­по­ло­жи­тель­ные резуль­та­ты встре­ча­ют­ся чаще.

Физио­ло­ги­че­ски повы­ша­ет­ся во вре­мя бере­мен­но­сти (осо­бен­но в III три­мест­ре). К кон­цу геста­ции почти у 100% жен­щин D-димер выше норм для небе­ре­мен­ных. Поэто­му для исклю­че­ния ТЭЛА при­ме­ня­ют повы­шен­ные поро­ги или дру­гие мето­ды. Отри­ца­тель­ный D-димер у бере­мен­ной надеж­но исклю­ча­ет тром­боз, а поло­жи­тель­ный тре­бу­ет инстру­мен­таль­ной про­вер­ки.

C-реак­тив­ный белок (СРБ)

У мно­гих пожи­лых базаль­ный СРБ слег­ка повы­шен из-за хро­ни­че­ских забо­ле­ва­ний. Тем не менее, рез­кое повы­ше­ние СРБ надеж­но ука­зы­ва­ет на острую вос­па­ли­тель­ную реак­цию. В кон­тек­сте COVID-19: у пожи­лых тяже­ло боль­ных отме­че­ны вдвое более высо­кие СРБ, ассо­ци­и­ро­ван­ные с пло­хим про­гно­зом.

При ста­биль­ной ХОБЛ может быть немно­го выше нор­мы (хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние в дыха­тель­ных путях). При обостре­нии: повы­ше­ние СРБ сви­де­тель­ству­ет об инфек­ции или актив­ном вос­па­ле­нии. Очень высо­кий СРБ >100 мг/​л при одыш­ке с лихо­рад­кой ука­зы­ва­ет на пнев­мо­нию или дыха­тель­ную недо­ста­точ­ность иной этио­ло­гии, а не чисто сер­деч­ную.

Один из глав­ных мар­ке­ров тяже­сти. СРБ рез­ко повы­ша­ет­ся (часто >100–150 мг/​л) при тяже­лой вирус­ной пнев­мо­нии. Дина­ми­ка СРБ отра­жа­ет эффек­тив­ность противовирусной/​противовоспалительной тера­пии.

Часто повы­шен уме­рен­но (3–10 мг/​л) хро­ни­че­ски при МС вслед­ствие вис­це­раль­но­го ожи­ре­ния и вос­па­ле­ния. Поэто­му при острой одыш­ке на фоне МС слег­ка повы­шен­ный СРБ менее спе­ци­фи­чен. Одна­ко повы­ше­ние СРБ в несколь­ко раз от исход­но­го уров­ня будет зна­чи­мым при­зна­ком остро­го про­цес­са.

Может немно­го повы­шать­ся при нор­маль­ной бере­мен­но­сти (в пре­де­лах <20 мг/​л). Зна­чи­тель­ное повы­ше­ние СРБ у бере­мен­ной – при­знак инфек­ции (напри­мер, пнев­мо­нии) или пре­эк­ламп­сии. Тре­бу­ет осо­бо­го вни­ма­ния, так как симп­то­мы (лихо­рад­ка) могут сма­зы­вать­ся бере­мен­но­стью.

Высо­ко­чув­стви­тель­ный СРБ (hs-CRP)

Поле­зен для оцен­ки хро­ни­че­ско­го вос­па­ле­ния и сер­деч­но-сосу­ди­сто­го рис­ка у пожи­лых. У лиц >65 лет высо­кий hs-CRP ассо­ци­и­ро­ван с хруп­ко­стью и смерт­но­стью. В ост­рых ситу­а­ци­ях исполь­зу­ет­ся ред­ко (обыч­ный СРБ доста­точ­но чув­стви­те­лен).

Не при­ме­ня­ет­ся рутин­но в ост­рых ситу­а­ци­ях. Может исполь­зо­вать­ся науч­но для оцен­ки фоно­во­го вос­па­ле­ния при ХОБЛ. В кли­ни­ке при обостре­нии ори­ен­ти­ру­ют­ся на обыч­ный СРБ.

Спе­ци­аль­ной роли не игра­ет, т.к. СРБ и так высок. hs-CRP может при­ме­нять­ся после выздо­ров­ле­ния для мони­то­рин­га стой­ко­го вос­па­ли­тель­но­го фона.

Клю­че­вой мар­кер низ­ко­ин­тен­сив­но­го вос­па­ле­ния при МС. Часто повы­шен (≥3 мг/​л) даже без острой инфек­ции. Исполь­зу­ет­ся для стра­ти­фи­ка­ции рис­ка: соче­та­ние МС + высо­кий hs-CRP зна­чи­тель­но повы­ша­ет риск раз­ви­тия сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

В нор­ме бере­мен­ность не вли­я­ет на hs-CRP суще­ствен­но. Повы­ше­ние hs-CRP в III три­мест­ре может ука­зы­вать на суб­кли­ни­че­ское вос­па­ле­ние или риск ослож­не­ний (напри­мер, геста­ци­он­ный диа­бет, пре­эк­ламп­сия).

Про­каль­ци­то­нин (PCT)

У пожи­лых при бак­те­ри­аль­ной инфек­ции под­ни­ма­ет­ся, но реак­ция может быть сгла­жен­ной (иммун­ный ответ сни­жен). Тем не менее, высо­кий PCT надеж­но сви­де­тель­ству­ет о серьез­ной бак­те­ри­аль­ной инфек­ции лег­ких или сеп­си­се.

В нор­ме при ста­биль­ной ХОБЛ очень низ­кий. При бак­те­ри­аль­ном обостре­нии ХОБЛ или раз­ви­тии пнев­мо­нии PCT повы­ша­ет­ся, что помо­га­ет отли­чить от чисто сер­деч­ной деком­пен­са­ции. Нор­маль­ный PCT при одыш­ке скло­ня­ет к неза­раз­ной при­чине.

При чисто вирус­ной инфек­ции SARS-CoV-2 PCT обыч­но нор­маль­ный или слег­ка повы­шен­ный. Рост PCT при COVID-19 ука­зы­ва­ет на при­со­еди­не­ние бак­те­ри­аль­ной инфек­ции (вто­рич­ная пнев­мо­ния) – важ­ный сиг­нал для назна­че­ния анти­био­ти­ков.

В отсут­ствии острой инфек­ции – нор­ма. Хро­ни­че­ски при МС PCT не повы­шен. Поэто­му даже уме­рен­ное повы­ше­ние PCT у паци­ен­та с МС и одыш­кой ука­зы­ва­ет на бак­те­ри­аль­ное вос­па­ле­ние (напри­мер, пнев­мо­нию).

Может быть слег­ка повы­шен в III три­мест­ре без инфек­ции (до ~0,1–0,2 нг/​мл) – сле­ду­ет учи­ты­вать это при интер­пре­та­ции. Зна­чи­тель­ное повы­ше­ние PCT у бере­мен­ной с одыш­кой гово­рит за бак­те­ри­аль­ную инфек­цию (напри­мер, пнев­мо­нию) и тре­бу­ет неот­лож­но­го лече­ния, так как инфек­ции у бере­мен­ных про­те­ка­ют тяже­ло.

Гипотезы и перспективы

Совре­мен­ные иссле­до­ва­ния под­твер­жда­ют высо­кую зна­чи­мость ком­плекс­но­го исполь­зо­ва­ния био­мар­ке­ров при син­дро­ме одыш­ки. Ком­би­на­ция мар­ке­ров раз­лич­ной направ­лен­но­сти – сер­деч­ных, вос­па­ли­тель­ных, тром­бо­ти­че­ских – поз­во­ля­ет более точ­но уста­нав­ли­вать диа­гноз и про­гноз. Раз­ра­ба­ты­ва­ют­ся пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ные под­хо­ды: напри­мер, алго­рит­мы, учи­ты­ва­ю­щие воз­раст паци­ен­та (воз­раст-кор­рек­ция D-диме­ра и поро­гов NT-proBNP), нали­чие комор­бид­но­стей (исклю­че­ние хро­ни­че­ски повы­шен­но­го hs-CRP при МС), а так­же инте­гра­ция резуль­та­тов несколь­ких био­мар­ке­ров с помо­щью машин­но­го обу­че­ния для под­держ­ки кли­ни­че­ских реше­ний. Пер­спек­тив­ным направ­ле­ни­ем явля­ет­ся внед­ре­ние пане­лей экс­пресс-био­мар­ке­ров в ско­рой помо­щи и при­ем­ных отде­ле­ни­ях.

Уже сей­час име­ют­ся пор­та­тив­ные ана­ли­за­то­ры, спо­соб­ные за 10–15 минут опре­де­лить одно­вре­мен­но тро­по­нин, NT-proBNP, D-димер и СРБ из кап­ли кро­ви. В буду­щем допол­не­ние к ним новых мар­ке­ров (напри­мер, галек­тин-3, GDF-15, рас­тво­ри­мый ST2) может еще более повы­сить точ­ность диа­гно­сти­ки при­чин одыш­ки и оцен­ку рис­ка ослож­не­ний. Так­же про­дол­жа­ют­ся иссле­до­ва­ния по исполь­зо­ва­нию био­мар­ке­ров для мони­то­рин­га тера­пии – напри­мер, сни­же­ние СРБ и PCT под­твер­жда­ет эффек­тив­ность анти­бак­те­ри­аль­но­го лече­ния пнев­мо­нии, а дина­ми­ка NT-proBNP слу­жит кри­те­ри­ем успеш­но­сти раз­груз­ки серд­ца при лече­нии сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

Научная новизна направления

За послед­ние годы, осо­бен­но под вли­я­ни­ем пан­де­мии COVID-19, появи­лось мно­же­ство новых дан­ных о пове­де­нии клас­си­че­ских био­мар­ке­ров в нети­пич­ных ситу­а­ци­ях. Выяс­ни­лось, что кар­диаль­ные мар­ке­ры (тро­по­нин, NT-proBNP) инфор­ма­тив­ны не толь­ко для диа­гно­сти­ки инфарк­та и сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, но и отра­жа­ют сте­пень вовле­че­ния серд­ца при пре­иму­ще­ствен­но легоч­ных забо­ле­ва­ни­ях (напри­мер, COVID-19, ХОБЛ). Вос­па­ли­тель­ные мар­ке­ры (СРБ, про­каль­ци­то­нин) ока­за­лись полез­ны для раз­гра­ни­че­ния пере­кры­ва­ю­щих­ся состо­я­ний (кар­дио­ген­ный vs. пнев­мо­ни­че­ский отек лег­ких). Пока­за­на цен­ность коли­че­ствен­ной оцен­ки: не про­сто факт повы­ше­ния био­мар­ке­ра, а сте­пень его откло­не­ния от нор­мы име­ет про­гно­сти­че­ское зна­че­ние (напри­мер, мини­маль­ный рост тро­по­ни­на – инди­ка­тор скры­той ише­мии, а мно­го­крат­ное повы­ше­ние – мани­фест­ный инфаркт).

Новей­шие рабо­ты вво­дят поня­тие “био­мар­кер­ный про­филь паци­ен­та” – сово­куп­ность уров­ней несколь­ких мар­ке­ров – для более точ­ной клас­си­фи­ка­ции одыш­ки, что при­бли­жа­ет меди­ци­ну к прин­ци­пам точ­ной диа­гно­сти­ки. Таким обра­зом, инте­гра­ция лабо­ра­тор­ных био­мар­ке­ров в алго­рит­мы оцен­ки одыш­ки суще­ствен­но про­дви­ну­лась, откры­вая воз­мож­но­сти для улуч­ше­ния свое­вре­мен­но­сти и пер­со­на­ли­за­ции тера­пии. Науч­ная новиз­на состо­ит в меж­дис­ци­пли­нар­ном под­хо­де к син­дро­му одыш­ки: кар­диаль­ные, пуль­мо­но­ло­ги­че­ские и мета­бо­ли­че­ские аспек­ты теперь рас­смат­ри­ва­ют­ся еди­но, через приз­му коли­че­ствен­ных био­мар­ке­ров, что обес­пе­чи­ва­ет более глу­бо­кое пони­ма­ние пато­фи­зио­ло­гии одыш­ки и про­кла­ды­ва­ет путь к новым стра­те­ги­че­ским реше­ни­ям в кли­ни­че­ской прак­ти­ке.

Список литературы

  • Franchini M., Focosi D., Pezzo M.P., Mannucci P.M. How we manage a high D-dimer /​/​Haematologica. – 2024. – Т. 109, №4. – С. 1035–1045. DOI: 10.3324/haematol.2023.283966

  • Sahu S., Shah D.N., Vempati R., et al. Rapid N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide (NT-proBNP) Kit as a Differentiating Tool for Acute Dyspnea in a Resource-Limited Setting /​/​Cureus. – 2023. – Т. 15, №11. – Ста­тья e48306. DOI: 10.7759/cureus.48306

  • Maisel A., Neath S.-X., Landsberg J., et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnea: results from the BACH trial /​/​European Journal of Heart Failure. – 2012. – Т. 14, №3. – С. 278–286. DOI: 10.1093/eurjhf/hfr177

  • Genç S., Taghizadehghalehjoughi A., Noshad H., et al. Evaluation of various blood biomarkers associated with the outcomes of patients with COVID-19 treated in intensive care units /​/​Experimental and Therapeutic Medicine. – 2024. – Т. 27. – С. 82 (№ ста­тьи). DOI: 10.3892/etm.2023.12345

  • Kallis C., Kaura A., Samuel N.A., et al. The Relationship Between Cardiac Troponin in People Hospitalised for Exacerbation of COPD and Major Adverse Cardiac Events (MACE) and COPD Readmissions /​/​Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. – 2023. – Т. 18. – С. 2405–2416. DOI: 10.2147/COPD.Sxxxxxx

  • Pan J., Cai X., Chen L., et al. Association Between High-Sensitivity C-Reactive Protein Trajectories and the Incidence of Metabolic Syndrome: A Retrospective Cohort Study /​/​Journal of Inflammation Research. – 2024. – Т. 17. – С. 8501–8511. DOI: 10.2147/JIR.S493111

  • Trogen B., Fang J., Allen B. Cardiac Troponin and Heart Failure Outcomes: Importance of Biomarker Elevation in Acute vs. Chronic Settings /​/​Biomarkers in Medicine. – 2024. – Т. 18, №2. – С. 75–84. DOI: 10.2217/bmm-2023-XXXX

  • Zhou F., Huang Z., Xiao X. Prognostic role of NT-proBNP in pneumonia and acute respiratory distress syndrome /​/​Journal of Clinical Medicine. – 2023. – Т. 12, №1. – С. 150–159. DOI: 10.3390/jcm12010150

Tags:
, , ,

Похожие посты