Новые дан­ные мас­штаб­ных кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ний укреп­ля­ют пози­цию о необ­хо­ди­мо­сти более агрес­сив­но­го сни­же­ния уров­ня липо­про­те­идов низ­кой плот­но­сти (ЛПНП) у паци­ен­тов, пере­нес­ших ише­ми­че­ский инсульт.

Повы­шен­ный уро­вень «пло­хо­го» холе­сте­ри­на — пря­мой при­чин­ный фак­тор раз­ви­тия атеросклероза.

По сло­вам про­фес­со­ра Мара­та Ежо­ва, руко­во­ди­те­ля лабо­ра­то­рии нару­ше­ний липид­но­го обме­на НМИЦ кар­дио­ло­гии име­ни Чазо­ва, «гипер­хо­ле­сте­ри­не­мия — один из основ­ных фак­то­ров, при­во­дя­щих к ате­ро­скле­ро­зу. Избы­ток холе­сте­ри­на откла­ды­ва­ет­ся на стен­ках сосу­дов. У чело­ве­ка раз­ви­ва­ют­ся ише­ми­че­ская болезнь серд­ца, цере­б­ро­вас­ку­ляр­ная недо­ста­точ­ность и, как край­ние про­яв­ле­ния, — инфаркт, инсульт».

Пато­ге­не­ти­че­ски избы­точ­ная кон­цен­тра­ция ЛПНП в сыво­рот­ке кро­ви при­во­дит к их про­ник­но­ве­нию в инти­му сосу­дов, окис­ле­нию и запус­ку кас­ка­да вос­па­ли­тель­ных реак­ций, завер­ша­ю­щих­ся фор­ми­ро­ва­ни­ем ате­ро­скле­ро­ти­че­ской бляш­ки. Ее неста­биль­ность или раз­рыв могут при­ве­сти к острой тром­бо­ти­че­ской окклю­зии моз­го­вых арте­рий, вызы­вая ише­ми­че­ский инсульт.

Защита от повторного инсульта

Новые доказательства

Целе­со­об­раз­ность дости­же­ния экс­тре­маль­но низ­ких уров­ней ЛПНП

Опуб­ли­ко­ван­ный новый ана­лиз дан­ных иссле­до­ва­ний FOURIER и его рас­ши­ре­ния предо­став­ля­ет убе­ди­тель­ные аргу­мен­ты в поль­зу интен­сив­но­го сни­же­ния ЛПНП. В иссле­до­ва­нии при­ня­ли уча­стие 5291 паци­ент в воз­расте стар­ше 65 лет, пере­нес­ших ише­ми­че­ский инсульт более чем за четы­ре неде­ли до вклю­че­ния в про­ект. Участ­ни­ки были стра­ти­фи­ци­ро­ва­ны по достиг­ну­то­му уров­ню ЛПНП на пять групп: ниже 20 мг/​дл, 20–39 мг/​дл, 40–54 мг/​дл, 55–69 мг/​дл и 70 мг/​дл и выше.

Резуль­та­ты про­де­мон­стри­ро­ва­ли чет­кую зави­си­мость «доза-эффект»:

  • Сни­же­ние рис­ка основ­ных сер­деч­но-сосу­ди­стых собы­тий: У паци­ен­тов с уров­нем ЛПНП ниже 40 мг/​дл риск раз­ви­тия круп­ных сер­деч­но-сосу­ди­стых ослож­не­ний был на 31% ниже, чем в груп­пе с пока­за­те­лем 70 мг/​дл и выше.
  • Сни­же­ние часто­ты повтор­ных инсуль­тов: Наблю­да­лось после­до­ва­тель­ное умень­ше­ние часто­ты повтор­ных ише­ми­че­ских инсуль­тов по мере сни­же­ния кон­цен­тра­ции ЛПНП.
  • Без­опас­ность в отно­ше­нии гемор­ра­ги­че­ских ослож­не­ний: Важ­ным выво­дом ста­ло опро­вер­же­ние гипо­те­зы о росте чис­ла гемор­ра­ги­че­ских инсуль­тов на фоне агрес­сив­ной липид­сни­жа­ю­щей тера­пии. Их коли­че­ство оста­ва­лось низ­ким во всех груп­пах и не демон­стри­ро­ва­ло ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мой зави­си­мо­сти от уров­ня ЛПНП.

Эти дан­ные поз­во­ля­ют авто­рам иссле­до­ва­ния утвер­ждать, что стра­те­гия дости­же­ния очень низ­ких уров­ней ЛПНП (<40 мг/​дл) явля­ет­ся эффек­тив­ной и без­опас­ной для паци­ен­тов, пере­нес­ших ише­ми­че­ский инсульт.

Интеграция новых данных 

В кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции и практику

Совре­мен­ные меж­ду­на­род­ные и рос­сий­ские реко­мен­да­ции уже акцен­ти­ру­ют вни­ма­ние на необ­хо­ди­мо­сти стро­го­го кон­тро­ля липи­дов. Соглас­но шка­ле SCORE2, для паци­ен­тов с очень высо­ким сер­деч­но-сосу­ди­стым риском, к кото­рым отно­сят­ся и пере­нес­шие инсульт, целе­вой уро­вень ЛПНП состав­ля­ет <1,4 ммоль/​л (≈ <55 мг/​дл), а для кате­го­рии с экс­тре­маль­ным риском — <1,0 ммоль/​л (≈ <40 мг/​дл). Обнов­ле­ния реко­мен­да­ций ESC/​EAS 2025 года под­твер­жда­ют этот тренд, вклю­чая новые класс пре­па­ра­тов для управ­ле­ния дислипидемией .

Современный арсенал липидснижающей терапии

воз­мож­но­сти и вызовы

Для дости­же­ния жест­ких липид­ных целей тре­бу­ет­ся ком­би­ни­ро­ван­ная терапия.

  • Ста­ти­ны оста­ют­ся кра­е­уголь­ным кам­нем тера­пии на про­тя­же­нии 40 лет и име­ют уро­вень дока­за­тель­но­сти I (A).
  • Ком­би­на­ция ста­ти­нов с эзе­ти­ми­бом поз­во­ля­ет уси­лить сни­же­ние ЛПНП при­мер­но на 15-20%.
  • Инги­би­то­ры PCSK9 (про­про­те­ин­кон­вер­та­зы суб­ти­ли­зин-кек­си­на типа 9) — это инно­ва­ци­он­ные пре­па­ра­ты, кото­рые поз­во­ля­ют сни­жать уро­вень ЛПНП на 50-60% и более. Их эффек­тив­ность не зави­сит от исход­но­го уров­ня холе­сте­ри­на, что дела­ет их неза­ме­ни­мы­ми для паци­ен­тов с рези­стент­ны­ми фор­ма­ми гиперхолестеринемии.

Комплексный подход

К веде­нию паци­ен­та после инсульта

Хотя кон­троль дис­ли­пи­де­мии кри­ти­че­ски важен, он явля­ет­ся частью мно­го­ком­по­нент­ной стра­те­гии вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки. Клю­че­вые эле­мен­ты включают:

  • Кон­троль арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии — основ­но­го фак­то­ра рис­ка как ише­ми­че­ско­го, так и гемор­ра­ги­че­ско­го инсульта.
  • Кор­рек­ция угле­вод­но­го обме­на. Нали­чие сахар­но­го диа­бе­та или пре­диа­бе­та зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет рис­ки повтор­ных сосу­ди­стых катастроф.
  • Моди­фи­ка­ция обра­за жиз­ни: отказ от куре­ния и зло­упо­треб­ле­ния алко­го­лем, регу­ляр­ная физи­че­ская актив­ность (не менее 150 минут в неде­лю), а так­же соблю­де­ние прин­ци­пов сре­ди­зем­но­мор­ской или DASH-диеты.
  • Регу­ляр­ная дис­пан­се­ри­за­ция, поз­во­ля­ю­щая осу­ществ­лять мони­то­ринг состо­я­ния паци­ен­та и фак­то­ров рис­ка. Для жите­лей Рос­сии стар­ше 40 лет она про­во­дит­ся ежегодно.

Полу­чен­ные дан­ные из иссле­до­ва­ний FOURIER и обнов­лен­ные кли­ни­че­ские реко­мен­да­ции одно­знач­но сви­де­тель­ству­ют: для паци­ен­тов, пере­нес­ших ише­ми­че­ский инсульт, стра­те­гия интен­сив­но­го сни­же­ния ЛПНП явля­ет­ся обос­но­ван­ной, эффек­тив­ной и без­опас­ной. Внед­ре­ние этой стра­те­гии в широ­кую кли­ни­че­скую прак­ти­ку тре­бу­ет кон­со­ли­ди­ро­ван­ных уси­лий орга­нов здра­во­охра­не­ния, меди­цин­ско­го сооб­ще­ства и паци­ент­ских орга­ни­за­ций. Реше­ние этих задач поз­во­лит не толь­ко улуч­шить про­гноз и каче­ство жиз­ни мил­ли­о­нов паци­ен­тов, но и сни­зить колос­саль­ную нагруз­ку на эко­но­ми­ку, обу­слов­лен­ную сер­деч­но-сосу­ди­стой заболеваемостью.

Tags:
,

Похожие посты