На фоне роста инве­сти­ций в кор­по­ра­тив­ную меди­ци­ну и опти­ми­за­ции рас­хо­дов на здра­во­охра­не­ние уме­ние быст­ро отли­чить кли­ни­че­ски кор­рект­ный низ­кий HbA1c от «лож­но­го» может сни­зить рас­хо­ды, умень­шить чис­ло ненуж­ных гос­пи­та­ли­за­ций и повы­сить каче­ство сер­ви­са при медоб­слу­жи­ва­нии сотруд­ни­ков. POCT (point-of-care testing) усто­яв­ший­ся тренд в кли­ни­че­ской прак­ти­ке: у учре­жде­ний появи­лись быст­рые при­бо­ры для HbA1c, hs-CRP и дру­гих био­мар­ке­ров, что меня­ет логи­ку диа­гно­сти­ки и управ­ле­ния рисками. 

Рост про­грамм кор­по­ра­тив­ной меди­ци­ны и запрос на быст­рую про­фи­лак­ти­ку хро­ни­че­ских забо­ле­ва­ний повы­ша­ют спрос на ком­пакт­ные реше­ния, спо­соб­ные рабо­тать у поста при­ё­ма, в мед­пунк­те ком­па­нии или в ФАПах. Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что POCT повы­ша­ет охват тести­ро­ва­ния, уско­ря­ет при­ня­тие реше­ний и в ряде слу­ча­ев улуч­ша­ет эко­но­ми­че­скую эффек­тив­ность мони­то­рин­га диабета.

Что значит "низкий HbA1c"

И поче­му это может быть опасно

HbA1c отра­жа­ет сред­нюю гли­ке­мию при­мер­но за 3 меся­ца; низ­кие зна­че­ния у паци­ен­тов с диа­бе­том обыч­но вос­при­ни­ма­ют как успех лече­ния. Но «низ­кий» несёт два типа риска.

Кли­ни­че­ский риск — гипо­гли­ке­мия и её последствия.

Слиш­ком агрес­сив­ная саха­рос­ни­жа­ю­щая тера­пия при попыт­ке добить­ся сверх­низ­ко­го HbA1c повы­ша­ет риск тяжё­лых гипо­гли­ке­мий, паде­ний, ДТП и поте­ри тру­до­спо­соб­но­сти. Для ком­па­нии это пря­мой кли­ни­че­ский и финан­со­вый риск: опла­та мед­по­мо­щи, стра­хо­вые слу­чаи, поте­ря рабо­чих дней.

Лож­но низ­кий резуль­тат — систем­ная ошиб­ка в интерпретации.

Любое состо­я­ние, уско­ря­ю­щее обо­рот эрит­ро­ци­тов, а так­же часть гемо­гло­би­но­па­тий могут давать лож­но сни­жен­ный HbA1c при иной истин­ной сред­ней гли­ке­мии. Реше­ния, при­ня­тые на осно­ве тако­го резуль­та­та, потен­ци­аль­но нано­сят вред.

Типич­ные при­чи­ны лож­но низ­ко­го HbA1c:

  • гемо­ли­ти­че­ские состо­я­ния и повы­шен­ный ретикулоцитоз;
  • ост­рые и мас­сив­ные кро­во­по­те­ри, недав­ние пере­ли­ва­ния крови;
  • недав­няя химио­те­ра­пия, тяжё­лые хро­ни­че­ские забо­ле­ва­ния пече­ни и почек;
  • неко­то­рые гемо­гло­би­но­па­тии и дру­гие состо­я­ния с уко­ро­чен­ным сро­ком жиз­ни эритроцитов.

Прак­ти­че­ская поль­за от регу­ляр­но­го мони­то­рин­га HbA1c

Кон­тро­ли­ру­е­мые зна­че­ния HbA1c помо­га­ют сни­жать дол­го­сроч­ные ослож­не­ния сахар­но­го диа­бе­та и слу­жат объ­ек­тив­ной мет­ри­кой эффек­тив­но­сти меди­ка­мен­тоз­ной тера­пии и пове­ден­че­ских про­грамм. Для биз­не­са это мет­ри­ка эффек­тив­но­сти про­грамм кор­по­ра­тив­но­го здо­ро­вья и фак­тор сни­же­ния буду­щих затрат на ослож­не­ния у сотрудников.

Как применять

И при каких условиях

Скри­нинг сотруд­ни­ков (кор­по­ра­тив­ный мед­пункт). Одно­крат­ный POCT HbA1c поз­во­ля­ет быст­ро выявить людей с нерас­по­знан­ным диа­бе­том или суще­ствен­но нару­шен­ным кон­тро­лем. При нахож­де­нии низ­ко­го зна­че­ния обя­за­тель­ны про­вер­ки: капил­ляр­ный или веноз­ный тест на глю­ко­зу, общий ана­лиз кро­ви (CBC), рети­ку­ло­ци­ты и пока­за­те­ли желе­за для исклю­че­ния лож­но низ­ко­го резуль­та­та. POCT эко­но­мит вре­мя, умень­ша­ет отток паци­ен­тов и чис­ло повтор­ных визи­тов толь­ко ради сда­чи ана­ли­за в лаборатории.

При­ём­ное отде­ле­ние и ско­рая меди­цин­ская помощь. В экс­трен­ной меди­цине быст­рый HbA1c даёт кон­текст: низ­кий HbA1c у паци­ен­та с эпи­зо­дом гипо­гли­ке­мии повы­ша­ет веро­ят­ность меди­ка­мен­тоз­ной пере­до­зи­ров­ки или ошиб­ки в дозах инсу­ли­на, а при коме или спу­тан­но­сти созна­ния пока­за­тель помо­га­ет оце­нить, име­ла ли место хро­ни­че­ская гипергликемия.

Реше­ния при этом нико­гда не осно­вы­ва­ют на одном пока­за­те­ле: необ­хо­дим парал­лель­ный набор быст­рых тестов, оцен­ка глю­ко­зы и кли­ни­че­ская кор­ре­ля­ция. POCT в при­ём­ном отде­ле­нии часто сокра­ща­ет вре­мя до кли­ни­че­ско­го реше­ния и может сни­жать чис­ло гос­пи­та­ли­за­ций в «сомни­тель­ных» случаях.

ФАП и сель­ские кли­ни­ки. В уда­лён­ных пунк­тах POCT поз­во­ля­ет при­нять реше­ние на месте и избе­жать неоправ­дан­ной транс­пор­ти­ров­ки паци­ен­та в ста­ци­о­нар. Эко­но­ми­че­ские моде­ли пока­зы­ва­ют, что в ряде сце­на­ри­ев POCT HbA1c и дру­гих мар­ке­ров ока­зы­ва­ет­ся рен­та­бель­ным за счёт сни­же­ния чис­ла поез­док, повтор­ных визи­тов и позд­них осложнений.

Практические примеры

Кли­ни­ка при круп­ном про­мыш­лен­ном объ­ек­те внед­ри­ла POCT HbA1c: коли­че­ство направ­ле­ний в цен­траль­ную лабо­ра­то­рию сни­зи­лось, а выяв­ле­ние ранее не диа­гно­сти­ро­ван­но­го диа­бе­та вырос­ло; часть сотруд­ни­ков полу­чи­ла ран­нюю тера­пию и сни­зи­ла чис­ло дней нетрудоспособности.

В отде­ле­нии неот­лож­ной помо­щи вве­де­ние POCT для ряда мар­ке­ров (вклю­чая HbA1c при подо­зре­нии на мета­бо­ли­че­ские нару­ше­ния) сокра­ти­ло вре­мя пре­бы­ва­ния паци­ен­тов в отде­ле­нии и умень­ши­ло часто­ту госпитализаций.

Чем опасен низкий уровень HbA1c

Что это меняет для главврача 

И бюд­же­та учреждения

Глав­врач полу­ча­ет инстру­мент ран­ней филь­тра­ции и сни­же­ния рис­ка кли­ни­че­ских оши­бок: быст­рый HbA1c — это допол­ни­тель­ный кон­текст для экс­трен­ных реше­ний и для управ­ле­ния хро­ни­че­ски­ми паци­ен­та­ми. Внед­ре­ние POCT поз­во­ля­ет улуч­шить каче­ство сер­ви­са (мень­ше повтор­ных визи­тов и ожи­да­ний), сни­зить чис­ло необос­но­ван­ных гос­пи­та­ли­за­ций в погра­нич­ных слу­ча­ях и сокра­тить адми­ни­стра­тив­ные рас­хо­ды по сопро­вож­де­нию пациентов. 

Эко­но­ми­че­ские ана­ли­зы пока­зы­ва­ют, что при гра­мот­ной инте­гра­ции POCT может быть бюд­жет­но ней­траль­ным или эко­но­ми­че­ски выгод­ным за счёт сни­же­ния повтор­ных обра­ще­ний и ран­не­го выяв­ле­ния осложнений.

Чем помо­жет Getein 1100

Пор­та­тив­ный экс­пресс-ана­ли­за­тор кри­ти­че­ских состо­я­ний Getein 1100, кото­рый на одной плат­фор­ме изме­ря­ет HbA1c и ряд дру­гих мар­ке­ров (hs-CRP, D-dimer, PCT, кар­дио­мар­ке­ры и др.), обес­пе­чи­вая муль­ти­па­ра­мет­ри­че­ский кон­текст при при­ня­тии реше­ний непо­сред­ствен­но на месте. Диа­па­зон HbA1c в набо­ре — при­мер­но 2,0–14,0%; вре­мя ана­ли­за для HbA1c — око­ло 5 минут, для дру­гих тестов — от 3 до 15 минут. Эти харак­те­ри­сти­ки дела­ют Getein 1100 удоб­ным в алго­рит­мах оцен­ки низ­ко­го HbA1c: быст­рый резуль­тат, воз­мож­ность парал­лель­но оце­нить вос­па­ле­ние (hs-CRP), сер­деч­но сосу­ди­стые рис­ки и дру­гие зна­чи­мые параметры.

Чем опасен низкий уровень HbA1c

Как это реализуется 

Поша­го­вый сценарий

1. При­ём­ное отде­ле­ние.

Паци­ент с нару­ше­ни­ем созна­ния → капил­ляр­ный HbA1c + глю­ко­за (POCT) → если HbA1c очень низ­кий при нор­маль­ной или высо­кой глю­ко­зе — запуск алго­рит­ма оцен­ки гемолиза/​трансфузий и скры­тых кро­во­по­терь; если HbA1c низ­кий и глю­ко­за низ­кая — немед­лен­ная кор­рек­ция гипо­гли­ке­мии и пере­смотр саха­рос­ни­жа­ю­щей терапии.

3. Кор­по­ра­тив­ный медпункт.

Мас­со­вый скри­нинг сотруд­ни­ков → авто­ма­ти­че­ская филь­тра­ция ано­ма­лий (низкий/​высокий HbA1c) → теле­ме­ди­цин­ская кон­суль­та­ция или направ­ле­ние на углуб­лён­ное обсле­до­ва­ние при подо­зре­нии на лож­но низ­кий результат. 

Отчёт­ность через LIS/​HIS поз­во­ля­ет кон­тро­ли­ро­вать затра­ты, отсле­жи­вать дина­ми­ку HbA1c в груп­пах рис­ка и пла­ни­ро­вать про­фи­лак­ти­че­ские мероприятия.

3. Фельд­шер­ско-аку­шер­ский пункт (ФАП) и сель­ские медпункты.

Тести­ро­ва­ние на месте → при подо­зре­нии на арте­факт низ­ко­го HbA1c — опе­ра­тив­ная кон­суль­та­ция с цен­тром и, при необ­хо­ди­мо­сти, орга­ни­за­ция целе­на­прав­лен­ной эва­ку­а­ции. Эко­но­ми­че­ские моде­ли пока­зы­ва­ют, что кор­рект­но встро­ен­ный POCT сни­жа­ет ненуж­ные транс­пор­ти­ров­ки и амбу­ла­тор­ные расходы.

Инве­сти­ции в точеч­ную диа­гно­сти­ку (POCT), гра­мот­но встро­ен­ные в кли­ни­че­ские алго­рит­мы, под­креп­лён­ные под­твер­жда­ю­щи­ми теста­ми и обя­за­тель­ной про­це­ду­рой вали­да­ции, обес­пе­чи­ва­ют управ­ля­е­мую эко­но­мию, умень­ша­ют кли­ни­че­ские рис­ки и повы­ша­ют каче­ство сервиса.

Tags:
,

Похожие посты