Моди­фи­ка­ция пище­во­го пове­де­ния рас­смат­ри­ва­ет­ся в совре­мен­ной про­фи­лак­ти­че­ской меди­цине как один из наи­бо­лее эффек­тив­ных неме­ди­ка­мен­тоз­ных мето­дов регу­ля­ции арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Резуль­та­ты мно­го­цен­тро­вых ран­до­ми­зи­ро­ван­ных иссле­до­ва­ний под­твер­жда­ют, что целе­на­прав­лен­ное изме­не­ние струк­ту­ры раци­о­на поз­во­ля­ет достичь сни­же­ния систо­ли­че­ско­го и диа­сто­ли­че­ско­го дав­ле­ния, сопо­ста­ви­мо­го с эффек­том моно­те­ра­пии неко­то­ры­ми гипо­тен­зив­ны­ми сред­ства­ми. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ская зна­чи­мость про­бле­мы обу­слов­ле­на высо­ки­ми пока­за­те­ля­ми рас­про­стра­нен­но­сти гипер­то­ни­че­ской болез­ни. По дан­ным Все­мир­ной орга­ни­за­ции здра­во­охра­не­ния, око­ло 30% взрос­ло­го насе­ле­ния пла­не­ты стра­да­ют повы­шен­ным арте­ри­аль­ным дав­ле­ни­ем, при этом в Рос­сий­ской Феде­ра­ции дан­ный пока­за­тель сохра­ня­ет­ся на уровне, пре­вы­ша­ю­щем 40% сре­ди лиц стар­ше 18 лет. Ука­зан­ная ситу­а­ция опре­де­ля­ет необ­хо­ди­мость внед­ре­ния доступ­ных и дока­за­тель­ных мето­дов пер­вич­ной и вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки, сре­ди кото­рых дие­ти­че­ская кор­рек­ция зани­ма­ет веду­щее место. DASH-дие­та, одоб­рен­ная Аме­ри­кан­ской кар­дио­ло­ги­че­ской ассо­ци­а­ци­ей, вклю­че­на в акту­аль­ные кли­ни­че­ские про­то­ко­лы веде­ния паци­ен­тов с гипер­тен­зи­ей как реко­мен­да­ция клас­са I с уров­нем дока­за­тель­но­сти A.

Концептуальные основания DASH-подхода

Тер­мин DASH пред­став­ля­ет собой аббре­ви­а­ту­ру англий­ско­го выра­же­ния «Dietary Approaches to Stop Hypertension» (дие­ти­че­ские под­хо­ды к пре­кра­ще­нию гипер­тен­зии). Изна­чаль­ная кон­цеп­ция сфор­ми­ро­ва­на в ходе иссле­до­ва­тель­ско­го про­ек­та, ини­ци­и­ро­ван­но­го Наци­о­наль­ным инсти­ту­том серд­ца, лег­ких и кро­ви США в нача­ле 1990-х годов. В рам­ках дан­но­го про­ек­та про­во­ди­лось срав­не­ние несколь­ких пище­вых режи­мов у доб­ро­воль­цев с нор­маль­ным и повы­шен­ным дав­ле­ни­ем. Резуль­та­ты пока­за­ли, что раци­он, обо­га­щен­ный фрук­та­ми, ово­ща­ми, цель­но­зер­но­вы­ми про­дук­та­ми и нежир­ны­ми молоч­ны­ми источ­ни­ка­ми бел­ка при одно­вре­мен­ном сни­же­нии содер­жа­ния насы­щен­ных жиров и холе­сте­ри­на, обес­пе­чи­ва­ет досто­вер­ное сни­же­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния уже через две неде­ли соблю­де­ния. Эффект сохра­нял­ся на про­тя­же­нии все­го пери­о­да наблю­де­ния и был наи­бо­лее выра­жен у участ­ни­ков с исход­ной гипертензией.

Физио­ло­ги­че­ское обос­но­ва­ние эффек­тив­но­сти DASH бази­ру­ет­ся на ком­плекс­ном воз­дей­ствии клю­че­вых нут­ри­ен­тов. Повы­шен­ное поступ­ле­ние калия спо­соб­ству­ет уси­ле­нию натрий­у­ре­за и рас­слаб­ле­нию глад­кой муску­ла­ту­ры сосу­ди­стой стен­ки. Маг­ний участ­ву­ет в регу­ля­ции эндо­те­ли­аль­ной функ­ции и подав­ле­нии окси­да­тив­но­го стрес­са. Каль­ций, посту­па­ю­щий с молоч­ны­ми про­дук­та­ми, под­дер­жи­ва­ет сокра­ти­тель­ную спо­соб­ность мио­кар­да и сосу­ди­стый тонус. Пище­вые волок­на (клет­чат­ка) нор­ма­ли­зу­ют липид­ный про­филь и гли­ке­ми­че­ский фон, что опо­сре­до­ван­но сни­жа­ет нагруз­ку на сер­деч­но-сосу­ди­стую систе­му. Одно­вре­мен­ное огра­ни­че­ние натрия умень­ша­ет задерж­ку жид­ко­сти и объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви, что ведет к сни­же­нию преднагрузки.

Соблю­де­ние DASH-режи­ма пита­ния ассо­ци­и­ро­ва­но со сни­же­ни­ем систо­ли­че­ско­го дав­ле­ния на 6–11 мм рт. ст. у лиц с арте­ри­аль­ной гипер­тен­зи­ей и на 3–5 мм рт. ст. у нор­мо­то­ни­ков. Диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние умень­ша­ет­ся на 3–4 мм рт. ст. в обе­их груп­пах. При соче­та­нии DASH с низ­ко­со­ле­вой моди­фи­ка­ци­ей эффект уси­ли­ва­ет­ся до 11–12 мм рт. ст. систо­ли­че­ско­го сни­же­ния. Ука­зан­ные циф­ры име­ют кли­ни­че­скую зна­чи­мость, так как сни­же­ние систо­ли­че­ско­го дав­ле­ния на 5 мм рт. ст. умень­ша­ет риск инсуль­та на 14% и риск ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца на 9%.

Количественная структура рациона

Пор­ци­он­ные нормы

Стан­дарт­ный про­то­кол DASH пред­по­ла­га­ет суточ­ное потреб­ле­ние про­дук­тов из пяти основ­ных групп в опре­де­лен­ных коли­че­ствен­ных соот­но­ше­ни­ях. Дан­ные реко­мен­да­ции раз­ра­бо­та­ны для взрос­ло­го чело­ве­ка с энер­го­за­тра­та­ми око­ло 2000 ккал в сут­ки и могут кор­рек­ти­ро­вать­ся в зави­си­мо­сти от пола, воз­рас­та и уров­ня физи­че­ской активности.

  1. Ово­щи и фрук­ты. Реко­мен­до­ван­ный объ­ем состав­ля­ет от четы­рех до пяти пор­ций ово­щей и ана­ло­гич­ное коли­че­ство пор­ций фрук­тов еже­днев­но. Одна пор­ция соот­вет­ству­ет 100 г сырых или при­го­тов­лен­ных ово­щей, одно­му сред­не­му пло­ду (ябло­ко, банан, апель­син) или 150 г ягод. Пред­по­чте­ние отда­ет­ся сезон­ной про­дук­ции с высо­ким содер­жа­ни­ем калия (кар­то­фель, тык­ва, кабач­ки, тома­ты, шпи­нат, кура­га, изюм, бана­ны). Зеле­ные листо­вые ово­щи, брок­ко­ли, мор­ковь, цвет­ная капу­ста обес­пе­чи­ва­ют раз­но­об­ра­зие вита­мин­но-мине­раль­но­го состава.
  2. Цель­но­зер­но­вые про­дук­ты. Суточ­ная нор­ма состав­ля­ет шесть-восемь пор­ций. Одна пор­ция экви­ва­лент­на 30 г сухой кру­пы (овся­ная, ячне­вая, греч­не­вая), одно­му лом­ти­ку цель­но­зер­но­во­го хле­ба или 70 г гото­вых мака­рон из твер­дых сор­тов пше­ни­цы. Цель­но­зер­но­вые про­дук­ты харак­те­ри­зу­ют­ся высо­ким содер­жа­ни­ем рас­тво­ри­мой и нерас­тво­ри­мой клет­чат­ки, вита­ми­нов груп­пы B и мик­ро­эле­мен­тов. Заме­на рафи­ни­ро­ван­ных круп на цель­но­зер­но­вые ана­ло­ги поз­во­ля­ет улуч­шить гли­ке­ми­че­ский кон­троль и про­длить чув­ство насыщения.
  3. Молоч­ные про­дук­ты с пони­жен­ным содер­жа­ни­ем жира. Реко­мен­до­ва­но упо­треб­лять две-три пор­ции в сут­ки. Пор­ция состав­ля­ет 200 мл моло­ка, 150 мл йогур­та или 30 г сыра жир­но­стью не более 15%. Выбор обез­жи­рен­ных или мало­жир­ных вари­ан­тов поз­во­ля­ет полу­чить необ­хо­ди­мое коли­че­ство каль­ция и бел­ка без избыт­ка насы­щен­ных жиров, что бла­го­при­ят­но ска­зы­ва­ет­ся на липидограмме.
  4. Бел­ко­вые про­дук­ты. Суточ­ная нор­ма — не более 150–200 г в пере­сче­те на гото­вый про­дукт. К реко­мен­ду­е­мым источ­ни­кам отно­сят­ся пти­ца без кожи, рыба (осо­бен­но жир­ные сор­та — лосось, скум­брия, сар­ди­ны), бобо­вые (фасоль, нут, чече­ви­ца), оре­хи и семе­на (мин­даль, грец­кие оре­хи, семе­на под­сол­неч­ни­ка, льна, чиа). Рыба, бога­тая оме­га-3 поли­не­на­сы­щен­ны­ми жир­ны­ми кис­ло­та­ми (эйко­за­пен­та­е­но­вой и доко­за­гек­са­е­но­вой), демон­стри­ру­ет про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное дей­ствие и улуч­ша­ет рео­ло­ги­че­ские свой­ства кро­ви. Крас­ное мясо (говя­ди­на, сви­ни­на, бара­ни­на) допус­ка­ет­ся не чаще одно­го-двух раз в неде­лю, с пред­по­чте­ни­ем пост­ных отрубов.
  5. Рас­ти­тель­ные мас­ла и полез­ные жиры. Вклю­че­ние в раци­он рас­ти­тель­ных масел (олив­ко­вое, рап­со­вое, льня­ное) в коли­че­стве 2–3 сто­ло­вых ложек в сут­ки, а так­же аво­ка­до, оре­хов и семян спо­соб­ству­ет обо­га­ще­нию пита­ния моно- и поли­не­на­сы­щен­ны­ми жир­ны­ми кис­ло­та­ми. Эти ком­по­нен­ты сни­жа­ют уро­вень липо­про­те­и­нов низ­кой плот­но­сти, повы­ша­ют кон­цен­тра­цию липо­про­те­и­нов высо­кой плот­но­сти и обес­пе­чи­ва­ют поступ­ле­ние жиро­рас­тво­ри­мых витаминов.

Натриевый режим

Целе­вые уров­ни и прак­ти­че­ские мето­ды контроля

Огра­ни­че­ние потреб­ле­ния натрия при­зна­но кри­ти­че­ски важ­ным эле­мен­том DASH-стра­те­гии. Базо­вый вари­ант дие­ты преду­смат­ри­ва­ет суточ­ное поступ­ле­ние натрия не более 2300 мг, что соот­вет­ству­ет при­бли­зи­тель­но 5,8 г пова­рен­ной соли (1 чай­ная лож­ка без гор­ки). Для паци­ен­тов с под­твер­жден­ной гипер­чув­стви­тель­но­стью к натрию, с хро­ни­че­ской болез­нью почек, сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью или сахар­ным диа­бе­том целе­вой уро­вень сни­жа­ет­ся до 1500 мг натрия в сут­ки (3,8 г соли). Дости­же­ние ука­зан­ных зна­че­ний тре­бу­ет не толь­ко огра­ни­че­ния доса­ли­ва­ния гото­вых блюд, но и тща­тель­но­го кон­тро­ля за про­дук­та­ми про­мыш­лен­но­го производства.

В гото­вых пище­вых про­дук­тах, вклю­чая хле­бо­бу­лоч­ные изде­лия, кол­бас­ные и мяс­ные дели­ка­те­сы, сыры, соусы, мари­на­ды, кон­сер­вы и полу­фаб­ри­ка­ты, содер­жа­ние натрия может суще­ствен­но пре­вы­шать ожи­да­е­мые пока­за­те­ли. Так, в 100 г варе­ной кол­ба­сы содер­жит­ся до 1000 мг натрия, в бан­ке кон­сер­ви­ро­ван­ных тома­тов — до 2000 мг, в пор­ции фаст­фу­да (гам­бур­гер с кар­то­фе­лем фри) — более 1500 мг. Реко­мен­ду­ет­ся систе­ма­ти­че­ское озна­ком­ле­ние с инфор­ма­ци­ей о пище­вой цен­но­сти, раз­ме­щен­ной на эти­кет­ках, с акцен­том на пока­за­тель «содер­жа­ние натрия» на 100 г про­дук­та. Пере­ход на домаш­нее при­го­тов­ле­ние пищи с исполь­зо­ва­ни­ем све­жих ингре­ди­ен­тов и заме­ной соли на тра­вы, спе­ции, лимон­ный сок или уксус поз­во­ля­ет зна­чи­тель­но сокра­тить натри­е­вую нагрузку.

Поми­мо пере­чис­лен­ных групп, DASH-про­то­кол вклю­ча­ет реко­мен­да­ции по огра­ни­че­нию потреб­ле­ния добав­лен­ных саха­ров и слад­ких напит­ков (не более 5% от общей кало­рий­но­сти), алко­го­ля (не более 14 г чисто­го эта­но­ла в сут­ки для жен­щин и 28 г — для муж­чин), насы­щен­ных и транс-изо­ме­ров жир­ных кис­лот (менее 7% и 1% энер­ге­ти­че­ской цен­но­сти соот­вет­ствен­но). Соблю­де­ние дан­ных огра­ни­че­ний спо­соб­ству­ет сни­же­нию мас­сы тела, улуч­ше­нию чув­стви­тель­но­сти к инсу­ли­ну и замед­ле­нию про­грес­си­ро­ва­ния ате­ро­скле­ро­ти­че­ско­го пора­же­ния сосудов.

Диетический подход к гипертонии

Этапное внедрение

И адап­та­ция к инди­ви­ду­аль­ным потребностям

Пере­ход на DASH-режим пита­ния не тре­бу­ет одно­мо­мент­ной сме­ны всех пище­вых при­вы­чек. Экс­пер­ты реко­мен­ду­ют поэтап­ную стра­те­гию, вклю­ча­ю­щую после­до­ва­тель­ное выпол­не­ние сле­ду­ю­щих шагов:

  1. Уве­ли­че­ние доли ово­щей и фрук­тов в каж­дом при­е­ме пищи — начи­нать с одной допол­ни­тель­ной пор­ции в день с посте­пен­ным дове­де­ни­ем до реко­мен­до­ван­но­го объема.
  2. Заме­на рафи­ни­ро­ван­ных круп (белый рис, белый хлеб) на цель­но­зер­но­вые ана­ло­ги в тече­ние пер­вой недели.
  3. Посте­пен­ное сни­же­ние жир­но­сти молоч­ных про­дук­тов — пере­ход с 3,2% на 2,5%.
  4. Сокра­ще­ние потреб­ле­ния соли на 20–30% каж­дые 3–4 дня до дости­же­ния целе­во­го уров­ня, с парал­лель­ным исполь­зо­ва­ни­ем аль­тер­на­тив­ных приправ.
  5. Огра­ни­че­ние мяс­ных полу­фаб­ри­ка­тов и фаст­фу­да путем заме­ны их на домаш­нюю пти­цу или рыбу, при­го­тов­лен­ную на пару, запе­чен­ную или вареную.

Важ­но под­черк­нуть, что DASH рас­смат­ри­ва­ет­ся как устой­чи­вая модель пита­ния, сов­ме­сти­мая с повсе­днев­ным обра­зом жиз­ни. Дол­го­сроч­ное соблю­де­ние дан­но­го режи­ма ассо­ци­и­ро­ва­но не толь­ко с нор­ма­ли­за­ци­ей арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, но и с досто­вер­ным сни­же­ни­ем рис­ка раз­ви­тия ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца, инсуль­та, сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти, сахар­но­го диа­бе­та 2 типа и неко­то­рых онко­ло­ги­че­ских забо­ле­ва­ний (рак тол­стой киш­ки, рак молоч­ной железы).

Клинические ограничения и противопоказания

Несмот­ря на уни­вер­саль­ность реко­мен­да­ций, при­ме­не­ние DASH тре­бу­ет инди­ви­ду­аль­ной кор­рек­ции при нали­чии сопут­ству­ю­щих забо­ле­ва­ний. Паци­ен­там с хро­ни­че­ской болез­нью почек ста­дий 3–5, осо­бен­но с гипер­ка­ли­е­ми­ей или нару­ше­ни­ем экс­кре­тор­ной функ­ции, необ­хо­ди­мо огра­ни­че­ние калий­со­дер­жа­щих про­дук­тов (бана­ны, кар­то­фель, сухо­фрук­ты) под кон­тро­лем лабо­ра­тор­ных пока­за­те­лей. Лицам с сахар­ным диа­бе­том сле­ду­ет учи­ты­вать гли­ке­ми­че­ский индекс и угле­вод­ную нагруз­ку блюд, осо­бен­но при исполь­зо­ва­нии фрук­тов с высо­ким содер­жа­ни­ем про­стых саха­ров (вино­град, арбуз). Бере­мен­ным и кор­мя­щим жен­щи­нам, а так­же лицам с хро­ни­че­ски­ми забо­ле­ва­ни­я­ми желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та (язвен­ная болезнь, син­дром раз­дра­жен­но­го кишеч­ни­ка) тре­бу­ет­ся согла­со­ва­ние раци­о­на с леча­щим вра­чом. DASH не отме­ня­ет базо­вой меди­ка­мен­тоз­ной тера­пии при арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии, а слу­жит допол­не­ни­ем, поз­во­ля­ю­щим повы­сить эффек­тив­ность лече­ния и сни­зить дози­ров­ки гипо­тен­зив­ных пре­па­ра­тов при дли­тель­ном соблюдении.

Систе­ма­ти­че­ское при­ме­не­ние DASH-под­хо­да в кли­ни­че­ской прак­ти­ке и в рам­ках повсе­днев­но­го пита­ния пред­став­ля­ет собой эффек­тив­ную и без­опас­ную стра­те­гию кон­тро­ля арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния, доступ­ную для внед­ре­ния в боль­шин­стве воз­раст­ных групп. Чет­кое соблю­де­ние коли­че­ствен­ных норм потреб­ле­ния ово­щей, фрук­тов, цель­но­зер­но­вых про­дук­тов, нежир­ных молоч­ных про­дук­тов и источ­ни­ков бел­ка при одно­вре­мен­ном огра­ни­че­нии натрия, насы­щен­ных жиров и добав­лен­ных саха­ров обес­пе­чи­ва­ет кли­ни­че­ски зна­чи­мое сни­же­ние дав­ле­ния, улуч­ше­ние липид­но­го спек­тра и гли­ке­ми­че­ско­го про­фи­ля. DASH не усту­па­ет по дока­за­тель­но­сти мно­гим фар­ма­ко­ло­ги­че­ским вме­ша­тель­ствам и может рас­смат­ри­вать­ся как фун­да­мен­таль­ный ком­по­нент пер­вич­ной и вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки сер­деч­но-сосу­ди­стых забо­ле­ва­ний. Внед­ре­ние дан­но­го раци­о­на не тре­бу­ет зна­чи­тель­ных мате­ри­аль­ных затрат и лег­ко адап­ти­ру­ет­ся к тра­ди­ци­он­ным пище­вым при­выч­кам при усло­вии инфор­ми­ро­ван­но­сти паци­ен­та и моти­ва­ции к изме­не­нию обра­за жизни.

Tags:
,

Похожие посты