В послед­ние деся­ти­ле­тия ожи­ре­ние окон­ча­тель­но при­зна­но миро­вым меди­цин­ским сооб­ще­ством хро­ни­че­ским реци­ди­ви­ру­ю­щим забо­ле­ва­ни­ем, тре­бу­ю­щим дол­го­сроч­но­го муль­ти­дис­ци­пли­нар­но­го под­хо­да. Дис­кус­сии о при­о­ри­те­те того или ино­го мето­да лече­ния — кон­сер­ва­тив­но­го, фар­ма­ко­ло­ги­че­ско­го или хирур­ги­че­ско­го — посте­пен­но усту­па­ют место пони­ма­нию необ­хо­ди­мо­сти их инте­гра­ции. Как отме­ча­ет кан­ди­дат меди­цин­ских наук, врач-эндо­кри­но­лог Мари­на Бер­ков­ская, реша­ю­щим фак­то­ром, опре­де­ля­ю­щим про­гноз и устой­чи­вость резуль­та­та, высту­па­ют не столь­ко кон­крет­ные меди­цин­ские вме­ша­тель­ства, сколь­ко пове­ден­че­ские пат­тер­ны паци­ен­та. Пита­ние, уро­вень физи­че­ской актив­но­сти и вред­ные при­выч­ки, такие как таба­ко­ку­ре­ние, фор­ми­ру­ют тот базис, без кор­рек­ции кото­ро­го даже самые тех­но­ло­гич­ные мето­ды лече­ния могут ока­зать­ся недо­ста­точ­но эффек­тив­ны­ми в дол­го­сроч­ной перспективе.

Эволюция подходов

К хирур­ги­че­ско­му лечению

Хирур­гия ожи­ре­ния за послед­ние два деся­ти­ле­тия совер­ши­ла колос­саль­ный ска­чок в сво­ем раз­ви­тии. Соглас­но ана­ли­зу гло­баль­ных дан­ных за 15 лет коли­че­ство выпол­ня­е­мых бари­ат­ри­че­ских вме­ша­тельств воз­рос­ло в пять раз: с 140 тысяч в 2003 году до 720 тысяч в 2018-м . Одна­ко, как уточ­ня­ет Мари­на Бер­ков­ская, начи­ная с 2011 года тем­пы при­ро­ста чис­ла опе­ра­ций несколь­ко замед­ли­лись, что может сви­де­тель­ство­вать о дости­же­нии опре­де­лен­но­го пла­то насы­ще­ния рын­ка хирур­ги­че­ских услуг и более стро­гом отбо­ре кан­ди­да­тов. Тем не менее, суще­ству­ет обшир­ная когор­та паци­ен­тов, у кото­рых, несмот­ря на мно­го­крат­ные и дли­тель­ные попыт­ки само­сто­я­тель­но­го поху­де­ния, забо­ле­ва­ние про­грес­си­ру­ет, при­во­дя к раз­ви­тию тяже­лых мета­бо­ли­че­ских нару­ше­ний. Для таких паци­ен­тов, по сло­вам эндо­кри­но­ло­га, хирур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство пере­ста­ет быть про­сто «аль­тер­на­ти­вой дие­те», а ста­но­вит­ся логич­ным и необ­хо­ди­мым про­дол­же­ни­ем поэтап­ной терапии.

Суще­ствен­ным собы­ти­ем в мире бари­ат­ри­че­ской меди­ци­ны стал пере­смотр меж­ду­на­род­ных реко­мен­да­ций. В 2022 году Аме­ри­кан­ское обще­ство мета­бо­ли­че­ской и бари­ат­ри­че­ской хирур­гии (ASMBS) сов­мест­но с Меж­ду­на­род­ной феде­ра­ци­ей хирур­гии ожи­ре­ния и мета­бо­ли­че­ских нару­ше­ний (IFSO) опуб­ли­ко­ва­ло обнов­лен­ное руко­вод­ство, кото­рое рас­ши­ри­ло кри­те­рии отбо­ра паци­ен­тов. Совре­мен­ные реко­мен­да­ции пред­по­ла­га­ют рас­смот­ре­ние вопро­са о хирур­ги­че­ском лече­нии при ИМТ более 35 кг/​м² неза­ви­си­мо от нали­чия или тяже­сти комор­бид­ных состо­я­ний. Более того, мета­бо­ли­че­ская хирур­гия при­зна­на эффек­тив­ным инстру­мен­том для паци­ен­тов с сахар­ным диа­бе­том 2 типа уже при ИМТ от 30 кг/​м². Важ­ным ново­вве­де­ни­ем ста­ло и рас­ши­ре­ние воз­раст­ных рамок: хирур­ги­че­ское лече­ние при­зна­но допу­сти­мым для тща­тель­но ото­бран­ных под­рост­ков, что ранее было пред­ме­том актив­ных дискуссий.

Подготовка как фундамент успеха

Само по себе хирур­ги­че­ское вме­ша­тель­ство — лишь этап на пути к дости­же­нию целе­вых пока­за­те­лей здо­ро­вья. Кри­ти­че­ское зна­че­ние при­об­ре­та­ет пред­опе­ра­ци­он­ная под­го­тов­ка. По сло­вам Мари­ны Бер­ков­ской, этот этап дол­жен вклю­чать не толь­ко стан­дарт­ные диа­гно­сти­че­ские про­це­ду­ры, но и актив­ную рабо­ту с паци­ен­том. Дости­же­ние пред­опе­ра­ци­он­но­го сни­же­ния мас­сы тела на 5–10% поз­во­ля­ет умень­шить объ­ем пече­ни, что суще­ствен­но облег­ча­ет хирур­ги­че­ский доступ и сни­жа­ет интра­о­пе­ра­ци­он­ные рис­ки. Парал­лель­но про­во­дит­ся кор­рек­ция пище­вых при­вы­чек и, что осо­бен­но важ­но, рабо­та с табакокурением.

После­опе­ра­ци­он­ное веде­ние паци­ен­та тре­бу­ет не мень­ше­го вни­ма­ния. В пер­вые пол­го­да после вме­ша­тель­ства, как пра­ви­ло, наблю­да­ет­ся наи­бо­лее интен­сив­ная поте­ря веса — до 40–60% от исход­ной избы­точ­ной мас­сы тела. Тем не менее, имен­но этот пери­од явля­ет­ся наи­бо­лее уяз­ви­мым с точ­ки зре­ния фор­ми­ро­ва­ния дол­го­сроч­но­го резуль­та­та. Хирур­ги­че­ски достиг­ну­тое ана­то­ми­че­ское огра­ни­че­ние воз­мож­но­стей желуд­ка долж­но под­креп­лять­ся осо­знан­ной и устой­чи­вой моди­фи­ка­ци­ей обра­за жиз­ни. Толь­ко синер­гия хирур­ги­че­ско­го мето­да и пове­ден­че­ской кор­рек­ции спо­соб­на обес­пе­чить стой­кую ремис­сию заболевания.

Табакокурение как управляемый фактор риска

Совре­мен­ный взгляд на проблему

Факторы риска при ожирении

В кон­тек­сте под­го­тов­ки к бари­ат­ри­че­ско­му вме­ша­тель­ству осо­бо­го вни­ма­ния заслу­жи­ва­ет такая вред­ная при­выч­ка, как таба­ко­ку­ре­ние. Вра­чи под­чер­ки­ва­ют, что куре­ние в после­опе­ра­ци­он­ном пери­о­де явля­ет­ся фак­то­ром, зна­чи­тель­но повы­ша­ю­щим веро­ят­ность раз­ви­тия ран­них ослож­не­ний. Сре­ди наи­бо­лее серьез­ных рис­ков — фор­ми­ро­ва­ние язв в обла­сти ана­сто­мо­за, что может потре­бо­вать повтор­ных вме­ша­тельств и суще­ствен­но удли­ня­ет вос­ста­но­ви­тель­ный пери­од. В свя­зи с этим кате­го­ри­че­ский отказ от куре­ния на доопе­ра­ци­он­ном эта­пе и воз­дер­жа­ние от него вплоть до пол­но­го зажив­ле­ния тка­ней явля­ет­ся обя­за­тель­ным усло­ви­ем успеш­но­го лече­ния. Учи­ты­вая, что основ­ной ущерб здо­ро­вью нано­сят про­дук­ты горе­ния таба­ка (смо­лы, угар­ный газ), а не нико­тин сам по себе, для взрос­лых паци­ен­тов с дли­тель­ным ста­жем куре­ния, кото­рые не в состо­я­нии отка­зать­ся от при­выч­ки, может рас­смат­ри­вать­ся стра­те­гия сни­же­ния вреда.

Крайне важ­но под­черк­нуть абсо­лют­ную недо­пу­сти­мость потреб­ле­ния любой нико­тин­со­дер­жа­щей или табач­ной про­дук­ции сре­ди моло­де­жи и паци­ен­тов, не име­ю­щих нико­ти­но­вой зави­си­мо­сти. Дан­ная стра­те­гия не явля­ет­ся попу­ля­ри­за­ци­ей куре­ния, а пред­став­ля­ет собой праг­ма­тич­ный кли­ни­че­ский инстру­мент в руках спе­ци­а­ли­ста для рабо­ты с труд­ной когор­той пациентов.

Системный подход

Как залог побе­ды над ожирением

Совре­мен­ная стра­те­гия тера­пии ожи­ре­ния тре­бу­ет от вра­ча не толь­ко зна­ния фар­ма­ко­ло­гии и хирур­ги­че­ских тех­ник, но и ком­пе­тен­ций в обла­сти пове­ден­че­ской меди­ци­ны. Хирур­ги­че­ские и фар­ма­ко­ло­ги­че­ские мето­ды, несо­мнен­но, явля­ют­ся мощ­ны­ми и важ­ны­ми инстру­мен­та­ми, поз­во­ля­ю­щи­ми добить­ся зна­чи­тель­но­го про­грес­са в лече­нии. Управ­ле­ние пове­ден­че­ски­ми фак­то­ра­ми рис­ка: пита­ни­ем, физи­че­ской актив­но­стью и куре­ни­ем, долж­но стать неотъ­ем­ле­мой частью кли­ни­че­ско­го про­то­ко­ла, начи­ная с момен­та пер­вич­но­го обра­ще­ния и на всем про­тя­же­нии наблю­де­ния. Такой инте­гра­тив­ный под­ход поз­во­ля­ет транс­фор­ми­ро­вать крат­ко­сроч­ные успе­хи от вме­ша­тель­ства в устой­чи­вое здо­ро­вье на дол­гие годы.

Tags:
, ,

Похожие посты