В совре­мен­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ке оцен­ка бел­ко­во­го ста­ту­са паци­ен­та оста­ет­ся одним из клю­че­вых, но не все­гда свое­вре­мен­но диа­гно­сти­ру­е­мых аспек­тов нут­ри­цио­ло­гии. Соглас­но дан­ным наблю­да­тель­ных иссле­до­ва­ний, зна­чи­тель­ная часть лиц, фор­маль­но при­дер­жи­ва­ю­щих­ся стан­дарт­но­го раци­о­на с вклю­че­ни­ем живот­ных источ­ни­ков про­те­и­на, не дости­га­ет физио­ло­ги­че­ских норм потреб­ле­ния. Врач-онко­лог Вла­ди­мир Иваш­ков при­во­дит ста­ти­сти­ку: до 30 про­цен­тов людей, упо­треб­ля­ю­щих живот­ный белок, демон­стри­ру­ют его дефи­цит отно­си­тель­но суточ­ной потреб­но­сти. Дан­ный факт тре­бу­ет пере­смот­ра под­хо­дов к скри­нин­гу состо­я­ния пита­ния в амбу­ла­тор­ной практике.

Эпидемиология и группы риска

В отли­чие от явной бел­ко­во-энер­ге­ти­че­ской недо­ста­точ­но­сти, суб­кли­ни­че­ский дефи­цит часто оста­ет­ся вне поля зре­ния спе­ци­а­ли­стов пер­вич­но­го зве­на. Как отме­ча­ет В. Иваш­ков, про­бле­ма каса­ет­ся не толь­ко веге­та­ри­ан­цев или лиц с низ­ким соци­аль­но-эко­но­ми­че­ским ста­ту­сом, но и тех, кто регу­ляр­но ест мясо, рыбу и яйца, но в недо­ста­точ­ном объ­е­ме или с нару­ше­ни­ем усвоения.

Клю­че­вы­ми фак­то­ра­ми рис­ка выступают:

  1. Воз­раст стар­ше 65 лет (сар­ко­пе­ния и сни­же­ние абсорб­ции аминокислот).
  2. Хро­ни­че­ские забо­ле­ва­ния желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та (гастри­ты, панкреатиты).
  3. Повы­шен­ные физи­че­ские нагруз­ки без кор­рек­ции рациона.
  4. Огра­ни­чи­тель­ные дие­ты для сни­же­ния мас­сы тела.

С пози­ций дока­за­тель­ной меди­ци­ны, оцен­ка бел­ко­во­го балан­са долж­на осно­вы­вать­ся не толь­ко на рас­че­те потреб­лен­но­го нут­ри­ен­та, но и на ана­ли­зе кли­ни­че­ских фено­ти­пи­че­ских при­зна­ков.

Клиническая семиотика дефицита белка

Систем­ный подход

Выде­ля­ют ком­плекс сома­ти­че­ских и дер­ма­то­ло­ги­че­ских мар­ке­ров, кото­рые могут слу­жить инди­ка­то­ра­ми недо­ста­точ­но­сти про­те­и­на. Рас­смот­рим каж­дый при­знак с пози­ций пато­фи­зио­ло­гии и кли­ни­че­ской значимости.

1. Деструк­ция воло­ся­ных фол­ли­ку­лов (выпа­де­ние волос)

Воло­сы состо­ят пре­иму­ще­ствен­но из кера­ти­на — бел­ка, син­тез кото­ро­го тре­бу­ет посто­ян­но­го при­то­ка ами­но­кис­лот (цисте­ин, мети­о­нин). При дефи­ци­те стро­и­тель­но­го мате­ри­а­ла воло­ся­ные фол­ли­ку­лы пере­хо­дят в фазу покоя преж­де­вре­мен­но. В отли­чие от андро­ге­не­ти­че­ской ало­пе­ции, дан­ный тип харак­те­ри­зу­ет­ся диф­фуз­ным, а не оча­го­вым выпа­де­ни­ем и обра­ти­мо­стью при кор­рек­ции рациона.

2. Нару­ше­ние реге­не­ра­ции эпи­те­лия (дол­гое зажив­ле­ние царапин)

Бел­ки участ­ву­ют в фор­ми­ро­ва­нии гра­ну­ля­ци­он­ной тка­ни и син­те­зе кол­ла­ге­на. Кол­ла­ген I и III типов обес­пе­чи­ва­ет меха­ни­че­скую проч­ность ране­во­го ложа. При гипо­про­те­и­не­мии про­ли­фе­ра­ция фиб­роб­ла­стов замед­ля­ет­ся, что уве­ли­чи­ва­ет сро­ки эпи­те­ли­за­ции даже мик­ро­травм (цара­пин). Дан­ный при­знак явля­ет­ся ран­ним мар­ке­ром нару­ше­ния трофики.

3. Изме­не­ние пище­во­го пове­де­ния (посто­ян­ное жела­ние съесть сладкое)

Этот фено­мен свя­зан с нару­ше­ни­ем гомео­ста­за глю­ко­зы и инсу­ли­на. Белок обес­пе­чи­ва­ет чув­ство сыто­сти за счет сти­му­ля­ции выра­бот­ки гор­мо­нов — пеп­ти­да YY и глю­ка­го­но­по­доб­но­го пеп­ти­да-1 (GLP-1). При его недо­стат­ке уро­вень глю­ко­зы в кро­ви неста­би­лен, что вызы­ва­ет ком­пен­са­тор­ную тягу к быст­рым угле­во­дам — про­стым саха­рам. Это не пси­хо­ло­ги­че­ская при­выч­ка, а физио­ло­ги­че­ский сиг­нал дис­ба­лан­са макронутриентов.

4. Пери­фе­ри­че­ские оте­ки (ниж­них и верх­них конечностей)

Отеч­ный син­дром при гипо­аль­бу­ми­не­мии — клас­си­че­ский при­знак вис­це­раль­но­го дефи­ци­та бел­ка. Аль­бу­мин под­дер­жи­ва­ет кол­ло­ид­но-осмо­ти­че­ское дав­ле­ние плаз­мы. Сни­же­ние его кон­цен­тра­ции ниже 35 г/л ведет к транс­су­да­ции жид­ко­сти в интер­сти­ци­аль­ное про­стран­ство. Оте­ки сим­мет­рич­ны, без­бо­лез­нен­ны, уси­ли­ва­ют­ся к вече­ру. Важ­но диф­фе­рен­ци­ро­вать их от кар­диаль­ных и веноз­ных отеков.

5. Сар­ко­пе­ния и липо­дис­тро­фия (сокра­ще­ние мышеч­ной тка­ни и рост жировой)

Мыш­цы явля­ют­ся основ­ным депо бел­ка в орга­низ­ме. При хро­ни­че­ском дефи­ци­те ами­но­кис­лот запус­ка­ет­ся ката­бо­лизм мышеч­ных воло­кон для обес­пе­че­ния глю­ко­нео­ге­не­за и син­те­за жиз­нен­но важ­ных фер­мен­тов. Парал­лель­но, на фоне инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти и низ­ко­го уров­ня леп­ти­на, про­ис­хо­дит акку­му­ля­ция жиро­вой тка­ни. Дан­ное явле­ние назы­ва­ет­ся «сар­ко­пе­ни­че­ское ожи­ре­ние» и пред­став­ля­ет высо­кий риск мета­бо­ли­че­ских нарушений.

6. Имму­но­ло­ги­че­ская недо­ста­точ­ность (частые ОРВИ)

Анти­те­ла (имму­но­гло­бу­ли­ны), цито­ки­ны и бел­ки систе­мы ком­пле­мен­та име­ют бел­ко­вую при­ро­ду. Дефи­цит суб­стра­та для их син­те­за при­во­дит к вто­рич­ной иммун­ной недо­ста­точ­но­сти. Паци­ен­ты ста­но­вят­ся вос­при­им­чи­вы к респи­ра­тор­ным виру­сам, при этом инфек­ции про­те­ка­ют с затяж­ным тече­ни­ем и часты­ми реци­ди­ва­ми. Кли­ни­че­ские иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что нор­ма­ли­за­ция бел­ко­во­го раци­о­на повы­ша­ет рези­стент­ность к сезон­ным патогенам.

7. Дис­тро­фия ног­те­вых пла­стин (лом­кость ногтей)

Ног­ти, подоб­но воло­сам, содер­жат кера­тин. Гипо­про­те­и­не­мия нару­ша­ет мат­рикс­ную зону ног­тя, что про­яв­ля­ет­ся они­хо­рек­си­сом (про­доль­ное рас­щеп­ле­ние), истон­че­ни­ем и поте­рей блес­ка пла­сти­ны. Этот симп­том часто соче­та­ет­ся с попе­реч­ны­ми бороздами.

8. Асте­но­ве­ге­та­тив­ный син­дром (сла­бость и вялость)

Сла­бость при дефи­ци­те бел­ка носит мышеч­ный и мета­бо­ли­че­ский харак­тер. С одной сто­ро­ны, сни­жа­ет­ся мас­са сокра­ти­тель­ных бел­ков (актин, мио­зин), с дру­гой — пада­ет актив­ность фер­мен­тов цик­ла Креб­са, что умень­ша­ет про­дук­цию аде­но­з­ин­три­фос­фа­та (АТФ) в мито­хон­дри­ях. Паци­ен­ты отме­ча­ют «раз­би­тость» даже после пол­но­цен­но­го ноч­но­го сна, что не купи­ру­ет­ся стимуляторами.

9. Ней­ро­пси­хи­че­ские нару­ше­ния (тре­во­га и пло­хой сон)

Связь меж­ду бел­ко­вым пита­ни­ем и пси­хи­че­ским ста­ту­сом опо­сре­до­ва­на через ней­ро­ме­ди­а­то­ры. Трип­то­фан — неза­ме­ни­мая ами­но­кис­ло­та, пред­ше­ствен­ник серо­то­ни­на и мела­то­ни­на. При дефи­ци­те трип­то­фа­на сни­жа­ет­ся син­тез серо­то­ни­на и его мета­бо­ли­та мела­то­ни­на, регу­ли­ру­ю­ще­го цир­кад­ные рит­мы. Кли­ни­че­ски это про­яв­ля­ет­ся тре­вож­но­стью, сни­же­ни­ем поро­га стрес­со­устой­чи­во­сти и инсомнией.

10. Посто­ян­ное чув­ство голо­да (поли­фа­гия)

Пара­док­саль­ный симп­том: орга­низм тре­бу­ет энер­гии, но, полу­чая угле­во­ды, не насы­ща­ет­ся. Белок акти­ви­ру­ет ано­рек­си­ген­ные сиг­на­лы (угне­те­ние аппе­ти­та). Без доста­точ­но­го коли­че­ства ами­но­кис­лот сиг­нал о насы­ще­нии не дости­га­ет гипо­та­ла­му­са, фор­ми­руя «вол­чий аппе­тит», что при­во­дит к пере­еда­нию пре­иму­ще­ствен­но высо­ко­уг­ле­вод­ной пищи и усу­губ­ля­ет ожирение.

Физиологические нормы

И реко­мен­да­ции по коррекции

Суточ­ная потреб­ность в бел­ке для взрос­ло­го чело­ве­ка (соглас­но нор­мам физио­ло­ги­че­ских потреб­но­стей, дей­ству­ю­щим в РФ) составляет:

  • Для лиц с низ­кой физи­че­ской актив­но­стью: 0,8–1,0 г на 1 кг мас­сы тела.
  • Для лиц с уме­рен­ной актив­но­стью: 1,0–1,2 г/кг.
  • Для спортс­ме­нов и при тяже­лом физи­че­ском тру­де: 1,2–2,0 г/кг.
Клинические маркеры дефицита белка

Даже при упо­треб­ле­нии про­дук­тов живот­но­го про­ис­хож­де­ния (мясо, рыба, молоч­ные про­дук­ты, яйца) усво­я­е­мость может варьи­ро­вать от 70% до 95% в зави­си­мо­сти от состо­я­ния желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та и тер­ми­че­ской обра­бот­ки. Поня­тие «живот­ный белок» в дан­ном кон­тек­сте сле­ду­ет диф­фе­рен­ци­ро­вать от рас­ти­тель­но­го, так как послед­ний име­ет непол­ный ами­но­кис­лот­ный про­филь (дефи­цит лизи­на, трео­ни­на, мети­о­ни­на), за исклю­че­ни­ем сои.

Дифференциальная диагностика

И лож­ные маркеры

Врач-онко­лог Вла­ди­мир Иваш­ков пре­ду­пре­жда­ет, что пере­чис­лен­ные симп­то­мы не явля­ют­ся пато­гно­мо­нич­ны­ми толь­ко для дефи­ци­та бел­ка. Ало­пе­ция может быть вызва­на дефи­ци­том желе­за или тирео­ток­си­ко­зом. Оте­ки — сер­деч­ной недо­ста­точ­но­стью или неф­ро­па­ти­ей. Тре­во­га — гене­ра­ли­зо­ван­ным тре­вож­ным рас­строй­ством. Поэто­му для вери­фи­ка­ции диа­гно­за необ­хо­ди­мо лабо­ра­тор­ное подтверждение:

  • Общий белок кро­ви (нор­ма 65–85 г/л).
  • Аль­бу­мин (нор­ма 35–50 г/л).
  • Пре­аль­бу­мин (нор­ма 150–360 мг/л) — наи­бо­лее чув­стви­тель­ный мар­кер теку­ще­го дефицита.
  • Коэф­фи­ци­ент альбумин/глобулин.
  • Азот моче­ви­ны мочи для оцен­ки катаболизма.

Свое­вре­мен­ное выяв­ле­ние при­зна­ков дефи­ци­та бел­ка явля­ет­ся важ­ной зада­чей вра­чей пер­вич­но­го зве­на. Внед­ре­ние скри­нин­го­вых опрос­ни­ков для выяв­ле­ния «тяги к слад­ко­му» и «вяло­сти» может сни­зить часто­ту гос­пи­та­ли­за­ций по пово­ду вто­рич­ных инфек­ций (ОРВИ) и улуч­шить тру­до­вую актив­ность пациентов.

Tags:
,

Похожие посты