Введение
Ключевые компоненты в исследовании КРР
Колоректальный рак (КРР) относится к числу наиболее распространённых злокачественных опухолей – по данным эпидемиологических исследований, он занимает третье место в мире по заболеваемости и второе место среди причин смертности от рака. Известно, что раннее выявление колоректального рака существенно повышает эффективность лечения и улучшает прогноз для пациентов. В целях обнаружения опухоли на ранних стадиях, а также для профилактики её развития за счёт своевременного удаления предраковых новообразований (таких как аденоматозные полипы), во многих странах внедрены программы скрининга КРР. Ключевым компонентом таких программ является исследование кала на скрытую кровь – fecal occult blood (FOB), часто в сочетании с последующей колоноскопией при положительном результате теста.
Стратегия основана на том факте, что даже на ранних стадиях колоректальная опухоль может периодически кровоточить, и незначительные следы крови появляются в фекалиях задолго до возникновения клинических симптомов. Выявление так называемой оккультной (скрытой) крови в кале позволяет заподозрить наличие патологического очага кровотечения в желудочно-кишечном тракте. В контексте онкологии положительный тест на FOB особенно ценен как ранний небезопасный индикатор возможного новообразования кишечника, что обуславливает его широкое применение в скрининге рака толстой кишки.
Помимо колоректального рака, хроническое кишечное кровотечение малого объёма может сопровождать другие заболевания и опухоли желудочно-кишечного тракта – например, язву желудка, колит, неоплазии верхних отделов ЖКТ и даже некоторые опухоли поджелудочной железы, вовлекающие двенадцатиперстную кишку. Однако тест на скрытую кровь не является специфичным ни для какой одной локализации. Тем не менее, в онкологии основная роль FOB-тестирования заключается именно в ранней диагностике колоректального рака, поскольку регулярное применение этого теста в скрининге ассоциируется со снижением смертности от КРР. Например, в крупном популяционном исследовании (Fecal Immunochemical Test Screening and Risk of Colorectal Cancer Death, 2024 г.) было показано, что у пациентов, проходивших скрининговое тестирование кала на скрытую кровь, общий риск смерти от колоректального рака был существенно ниже, чем у тех, кто не проходил такой скрининг. Эти данные подтвердили эффективность FOB-тестов как компонента профилактических программ и стимулировали дальнейшее внедрение подобных методов.
Настоящая работа представляет обзор современных научных данных (за последние 5 лет, с акцентом на последние ~18 месяцев) о диагностическом значении скрытой крови в кале. Рассмотрены медицинские аспекты определения FOB в контексте онкологии, с упором на колоректальный рак, а также последние достижения в методах количественного определения скрытой крови. Особое внимание уделено сравнительной оценке различных методик (химических и иммунохимических), их чувствительности и специфичности, рекомендациям по применению FOB-тестов в клинической практике и перспективам дальнейшего развития данного направления. Обзор основан на данных клинических исследований, мета-анализов и актуальных рекомендаций профильных сообществ, чтобы обобщить проверенные факты и определить научную новизну в подходах к количественному анализу скрытой крови в кале.
Когда и зачем проводится анализ кала
На скрытую кровь
Скрининг колоректального рака.
Основное показание для исследования кала на скрытую кровь – скрининговое обследование на колоректальный рак у лиц без симптомов (так называемая группа среднемедицинского риска). Международные гайдлайны сходятся на том, что начинать такой скрининг следует в среднем с 45-летнего возраста. К примеру, согласно рекомендациям Американской онкологической ассоциации (ACS), США и других стран, всем лицам ≥45 лет со средним риском развития КРР рекомендуется ежегодно проходить тест на скрытую кровь в кале.
Аналогичные положения содержатся в руководствах U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Национальной онкологической сети США (NCCN) и др., причём подчёркивается, что при положительном результате FOB-теста необходима последующая колоноскопия для уточняющей диагностики. Европейские страны также внедряют программы скрининга с использованием иммунохимического анализа кала (FIT) с различной периодичностью – как правило, раз в 1–2 года в возрастных группах начиная от 50 лет, в зависимости от национальных рекомендаций. В Российской Федерации тест на скрытую кровь включён в программу диспансеризации населения.
Согласно приказу Минздрава РФ, всем гражданам в возрасте от 40 до 64 лет рекомендуется проходить иммунохимический анализ кала на скрытую кровь один раз в два года. Такой подход реализуется на первом этапе скрининга: при положительном результате пациент направляется на колоноскопию для обнаружения возможного источника кровотечения (опухоли, полипа и т. д.). Подобная двухступенчатая стратегия (неинвазивный тест, затем инструментальное обследование) признана эффективной и экономически оправданной для снижения смертности от колоректального рака.
Диагностика при симптомах.
Хотя основная сфера применения FOB-тестов – профилактический скрининг бессимптомных лиц, в последние годы их роль изучается и у симптоматических пациентов с подозрением на колоректальный рак. Классически у пациентов с клиническими проявлениями (например, кровью в стуле, анемией, изменением стула) предпочтительным методом является прямая визуализация кишечника (колоноскопия). Тем не менее, британский опыт показал, что иммунохимический тест (FIT) может быть ценным инструментом triage – то есть для отсева пациентов с минимальным риском рака, которые могут не нуждаться в срочной колоноскопии. Исследования, проведённые в Великобритании, продемонстрировали, что у больных с неявными симптомами отрицательный результат FIT практически исключает колоректальный рак (NPV около 99% при пороге 10 мкг гемоглобина на грамм). На основе этих данных Британское общество гастроэнтерологии (BSG) совместно с Ассоциацией колопроктологов (ACPGBI) в 2022 г. выпустили новые рекомендации,
официально включающие количественный анализ кала на скрытую кровь в алгоритм обследования пациентов с симптомами, подозрительными на КРР. В частности, в первичном звене здравоохранения (общая практика) предлагается выполнять экспресс-FIT у пациентов с такими признаками, как необъяснённая потеря веса, хроническая железодефицитная анемия, изменение привычек кишечника, сочетание болей в животе с ректальным кровотечением и др., особенно в возрастной группе старше 40 лет. Пациентам с концентрацией гемоглобина в кале >10 мкг/г рекомендуется направление на срочную колоноскопию по двухнедельному онкопоисковому маршруту. Такой подход позволяет оптимизировать диагностику: своевременно выявлять пациентов группы высокого риска и, с другой стороны, уменьшать число ненужных инвазивных процедур у лиц с низкой вероятностью рака.
Ограничения и неправильное использование теста.
Важно подчеркнуть, что вне вышеописанных ситуаций (скрининг среднего риска и обоснованное использование при симптомах низкого риска) применение теста на скрытую кровь не рекомендуется. В литературе отмечены случаи перегрузки системы здравоохранения из-за неоправданного назначения FOB-тестов у госпитализированных пациентов или лиц с заведомо высокой вероятностью патологии, где сразу показана эндоскопия. Часто упоминается неправильное использование FOB-теста, приводящее к ложноположительным или ложноотрицательным результатам и, как следствие, к ненужным инвазивным процедурам, задержке верного диагноза и дополнительным расходам.
Современные руководства подчёркивают: отсутствие видимых признаков кровотечения не должно приводить к бесконтрольному назначению данного анализа у стационарных пациентов, поскольку чувствительность метода в таких условиях низка, а вероятность получения ложноотрицательных результатов высока. Таким образом, клиницистам следует строго придерживаться показаний к исследованию кала на скрытую кровь, применяя его преимущественно как скрининговый или вспомогательный диагностический инструмент согласно утверждённым протоколам.
Методы выявления
Скрытой крови в кале
Для обнаружения скрытой (оккультной) крови в испражнениях разработано несколько лабораторных методов, различающихся по принципу детекции гемоглобина и продуктов его распада. Наиболее широкое распространение получили две методики: химическая (гуаяковая) проба и иммунохимический тест. Они официально рекомендованы в программах скрининга в разных странах. Рассмотрим принципы и особенности каждого метода.
Химический метод (гуаяковый тест)
Классический химический анализ кала на скрытую кровь основан на выявлении пероксидазной активности гема – небелковой части молекулы гемоглобина. Исторически в клинической практике получила известность реакция Грегерсена с бензидином, позже – тесты с гуаяковою смолой. Принцип их действия схож: если в испражнениях присутствует кровь (гемоглобин или продукты его распада), то гем оказывает псевдопероксидазное действие – катализирует окисление подходящего хромогена (бензидина, гуаякового реагента и т. п.) в присутствии перекиси водорода. Это приводит к появлению окрашенного продукта реакции – изменению цвета тестовой полоски или раствора, что свидетельствует о положительном результате.
Химические FOB-тесты относительно просты и дешёвы, однако имеют ряд серьёзных ограничений. Во-первых, они неселективны: реагент окисляется гемом независимо от его происхождения. Это означает, что положительная реакция может быть вызвана не только человеческой кровью, но и животным гемоглобином из пищи (мясо), а также некоторыми другими веществами с пероксидазной активностью (к примеру, пероксидазы сырой цветной капусты, хрена, дыни). Поэтому при использовании гуаяковых тестов требуется строгая диетическая подготовка: за 3 дня до сбора кала исключаются мясные продукты, некоторые овощи и фрукты, препараты железа, аскорбиновая кислота и др., способные повлиять на реакцию. Во-вторых, чувствительность гуаяковых тестов невысока: минимальный обнаруживаемый объём кровопотери составляет примерно 2–5 мл в день, тогда как физиологическая потеря до 1 мл крови в сутки обычно тестом не выявляется.
По этой причине стандартной практикой было исследование сразу нескольких (обычно трёх) образцов кала, полученных в разные дни, – чтобы повысить вероятность обнаружения эпизодического кровотечения. Тем не менее даже при трёхкратном сборе общий показатель чувствительности традиционных химических проб оставался ограниченным.
В связи с вышеописанным, во многих странах химические (гуаяковые) тесты постепенно вытесняются более современными иммунохимическими методиками. Высокочувствительные гуаяковые тесты (например, на основе гваяка с усилителем реакции) всё ещё применяются в некоторых скрининговых программах, но их доля снижается. Ключевые недостатки – необходимость диеты и сравнительно частые ложноположительные результаты – делают гуаяковый метод менее предпочтительным. Согласно обзору литературы, переход на иммунохимический скрининг позволил обнаруживать вдвое больше случаев колоректального рака и почти в 5 раз больше аденом высокой степени, по сравнению с гуаяковым тестированием. При сопоставимой специфичности чувствительность иммунохимического анализа существенно выше, что и обусловило смену технологий во всём мире. Например, в США обновлённые рекомендации полностью отдают приоритет иммунохимическому FOBT (FIT) как скрининговому тесту, благодаря его лучшей чувствительности и специфичности, а также отсутствию дополнительных требований (диеты и др.).
Иммунохимический метод (FIT)
Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (англ. fecal immunochemical test, FIT) основан на иммунологической реакции специфических антител с гемоглобином человека. В отличие от химического метода, антитела избирательно распознают белковую часть молекулы гемоглобина (глобин), поэтому тест реагирует исключительно на человеческую кровь и не требует диетических ограничений. Кроме того, иммунные методы более чувствительны к свежей крови из нижних отделов кишечника и менее чувствительны к “старой” крови из верхних отделов ЖКТ (так как гемоглобин, прошедший через желудок и тонкую кишку, частично разрушается). Это делает FIT оптимальным для обнаружения кровотечений именно из толстой кишки, что соответствует задаче скрининга колоректальных новообразований.
Практически все современные массовые программы скрининга КРР используют иммунохимические тесты. Существует два варианта FIT: качественный и количественный. Качественные иммунохимические тесты выполняются по типу тест-полосок или кассет (иммунохроматографический метод): капля подготовленной суспензии кала наносится на одноразовую тест-систему, и спустя несколько минут результат оценивается по наличию окрашенной полосы (аналогично тесту на беременность). Такой тест даёт ответ «есть кровь/нет крови» без точного измерения концентрации. Качественные FIT могут проводиться непосредственно в лаборатории любой поликлиники, а зачастую и на приёме врача, поскольку не требуют сложного оборудования. У ряда иммунохроматографических тестов допускается автоматизированное считывание результатов с помощью портативного ридера, что повышает объективность и немного улучшает чувствительность метода. В России зарегистрирован ряд подобных наборов; их аналитическая чувствительность при визуальной оценке составляет порядка 50 нг/мл гемоглобина в буферном растворе, а при использовании электронного ридера – до 15–20 нг/мл. В пересчёте на массу кала это примерно соответствует пороговым значениям 10–15 мкг гемоглобина на грамм образца (поскольку стандартно кал разводят буфером в соотношении ~1:50–1:75).
Количественные иммунохимические тесты основываются на методе иммунотурбидиметрии: анализатор измеряет концентрацию гемоглобина в образце кала путем фотометрии (помутнения реакционной смеси вследствие связывания Hb антителами). Такие анализаторы устанавливаются в клинико-диагностических лабораториях, способны автоматически обрабатывать большой поток проб, что удобно при скрининге тысяч пациентов. Результат выдаётся в числовом эквиваленте – обычно в мкг гемоглобина на грамм кала. Количественные FIT имеют два важных преимущества. Во-первых, достигается более высокая аналитическая чувствительность по сравнению с визуальными методами – современные приборы обнаруживают концентрации Hb менее 10 нг/мл, что эквивалентно единицам мкг/г кала. Во-вторых (и главное) – появляется возможность задать произвольный порог положительного результата. Иначе говоря, врач или организатор скрининговой программы может определять, при каком минимальном содержании гемоглобина в кале считать тест положительным (требующим колоноскопии). Эта гибкость позволяет балансировать между чувствительностью и специфичностью метода с учётом конкретных условий: распространённости рака в популяции, мощности эндоскопической службы, финансовых и организационных ресурсов системы здравоохранения. Выбор порога – ключевой момент, влияющий на эффективность и рентабельность скрининга.
Количественный формат FIT сейчас доминирует в организованных программах скрининга по всему миру. В некоторых странах (например, США) лаборатории сообщают врачам только качественный результат – “не обнаружено/обнаружено (≥ порога)”, без указания точной концентрации гемоглобина. Однако в научных исследованиях и ряде национальных программ (Австралия, Нидерланды, Япония, др.) накоплен большой массив данных, который позволяет сопоставлять разные пороговые значения и выбирать оптимальное. Ниже рассмотрены показатели эффективности FIT при различных порогах, а также новейшие сведения о том, как можно улучшить диагностическую ценность теста.
Количественный FOB-тест
Чувствительность, пороговые значения и новые подходы
Чувствительность и специфичность.
Иммунохимические тесты на скрытую кровь обеспечивают значительно более высокую чувствительность выявления колоректального рака, чем устаревшие химические пробы. Согласно мета-анализу 31 исследования, одноразовый количественный FIT при пороговом значении ~20 мкг/г имеет чувствительность около 77% и специфичность порядка 94% в отношении уже имеющегося колоректального рака. Для сравнения, суммарная чувствительность гуаяковых тестов в ранних испытаниях оценивалась приблизительно в 50–60%. Таким образом, переход на иммунологические методы практически на 20–30% повысил обнаружение рака кишечника.
Что касается аденом – доброкачественных предшественников рака – тут чувствительность существенно ниже, порядка 25–40%, поскольку не все полипы кровоточат. Тем не менее FIT способен выявлять часть крупных или высокорискованных аденом (особенно ворсинчатых), что дополнительно увеличивает профилактический эффект скрининга за счёт их своевременного удаления.
Чувствительность FOB-теста напрямую зависит от величины выбранного порогового значения. Чем ниже порог (т. е. чем меньшая концентрация гемоглобина в кале считается положительной), тем выше чувствительность метода, но тем больше ложноположительных результатов и ниже специфичность. Этот принцип хорошо иллюстрируют данные исследований. Например, при снижении порога с 20 до 10 мкг/г чувствительность FIT возрастает примерно с ~74% до ~79%, тогда как специфичность падает с ~93% до ~87%.
Особенно заметно влияние порога на выявление ранних стадий рака: для опухолей стадии I (Т1) чувствительность повышается с ~46% до ~61% при снижении порога с 20 до 10 мкг/г. Аналогично, доля обнаруженных аденом увеличивается, хотя и остаётся относительно невысокой (около 32% для крупных аденом при пороге 10 мкг/г против 21% при 20 мкг/г). Обратная сторона медали – значительный рост нагрузки на диагностическую службу: расчёты показывают, что снижение порога с 180 до 20 мкг/г увеличивает число лишних колоноскопий более чем в 13 раз (с 32 до 421 дополнительных эндоскопий на 1000 обследованных). Поэтому каждая скрининговая программа ищет баланс между приемлемой чувствительностью и допустимой долей ложноположительных результатов.
Мировой опыт пороговых уровней.
Разные страны применяют разные пороговые значения в национальных скрининговых программах, исходя из своих возможностей и эпидемиологии КРР. Так, в Англии, как и в Австралии, исторически принят довольно низкий порог 20 мкг/г, обеспечивающий высокую чувствительность, но требующий готовности выполнять колоноскопию примерно у 5–7% скринингуемых граждан. В Нидерландах первоначально пробовали порог 15 мкг/г, но доля положительных тестов достигала 10,6%, что перегружало эндоскопические отделения. Поэтому порог повысили до 47 мкг/г, добившись снижения позитивных результатов до ~6,7% при приемлемом уровне обнаружения рака. В Шотландии пошли ещё дальше, установив порог 80 мкг/г (что даёт совсем небольшую позитивную долю, но риск пропустить некоторые случаи рака выше). Франция использует промежуточное значение 30 мкг/г, Новая Зеландия – 40 мкг/г, Словения – 50–70 мкг/г.
Отдельного упоминания заслуживает гендерно-специфический подход: с 2017–2018 гг. некоторые европейские программы ввели разные пороги для мужчин и женщин, учитывая различия в эпидемиологии.
Например, в Швеции порог FIT установлен 40 мкг/г для женщин и 80 мкг/г для мужчин, а в Финляндии – 25 мкг/г для женщин и 70 мкг/г для мужчин. Логика в том, что у мужчин риск колоректального рака выше и доля положительных тестов при одинаковом пороге тоже выше; поэтому, чтобы не перегружать систему, для мужчин порог сделали более высоким (менее чувствительным, но более специфичным). Женщинам же, напротив, снизили порог для повышения шансов выявить у них сравнительно более редкие случаи опухолей. Такой дифференцированный подход повышает эффективность скрининга в популяции в целом.
Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют прямые рандомизированные исследования, сравнивающие показатели смертности от КРР при разных пороговых значениях FIT. Все решения базируются на косвенных метриках (чувствительность/специфичность, прогностическая ценность) и ресурсных соображениях. Поэтому оптимальный порог может пересматриваться по мере накопления новых данных и изменения возможностей здравоохранения.
Комбинированные и усовершенствованные тесты.
Современные исследования направлены на повышение чувствительности скрининга путём добавления к стандартному фекальному гемоглобину других маркеров опухолей. Уже доступны так называемые мультицелевые (multi-target) тесты, объединяющие иммунологическое определение гемоглобина с детекцией молекулярно-генетических изменений в кале. Пример – коммерческий тест на ДНК опухоли в каловых массах, сочетающий FIT с анализом нескольких мутаций и эпигенетических маркеров. Такой подход позволил увеличить выявляемость колоректального рака и крупных полипов по сравнению с одним лишь FIT, однако ценой снижения специфичности и удорожания метода. В некоторых странах (США) ДНК-тесты одобрены как опция скрининга раз в 3 года, но они пока не вытеснили стандартный ежегодный FIT.
Инженерные улучшения касаются и чисто белковых маркеров крови. Показано, что гемоглобин в кале может присутствовать в разных формах: свободный, а также связанный с плазменными белками – например, с гаптоглобином. Комплекс гемоглобин–гаптоглобин (Hb/Hp) более стабилен в кишечнике и может сохраняться дольше, особенно при кровотечении из верхних отделов кишечника или при замедленном транзите содержимого. Иммунохимические системы, определяющие одновременно свободный гемоглобин и Hb/Hp комплексы, теоретически способны обнаруживать более широкий спектр кровотечений.
Недавно в Финляндии были опубликованы результаты пилотного скрининга с использованием двухцелевого FIT: тестирование одновременно на гемоглобин и на комплекс Hb/Hp в двух последовательных образцах кала дало чувствительность 47,5% для аденом (AUC 0,73), что более чем вдвое превосходит стандартный подход с анализом одного образца на гемоглобин (чувствительность ~12–20%). Также такой метод обнаружил ~94,5% инвазивных случаев рака, оставаясь весьма специфичным. Авторы заключили, что замена обычного FIT (Hb только, 1 образец) на двухкратный комбинированный тест (Hb + Hb/Hp, 2 образца) могла бы существенно повысить эффективность скрининга КРР. В некоторых коммерческих лабораториях уже доступны подобные комплексные анализы – например, одновременное определение гемоглобина и трансферрина в кале. Трансферрин – белок плазмы, переносчик железа, также выделяется при кишечном кровотечении и дольше сохраняется в просвете ЖКТ, не разрушаясь в кислой среде желудка. Тест на каловой трансферрин, особенно в сочетании с гемоглобином, может помочь выявлять кровопотери из верхних отделов пищеварительного тракта (где гемоглобин может быть уже расщеплён). Например, разработан иммунохроматографический экспресс-тест, определяющий сразу два аналита: гемоглобин и трансферрин в одном образце. Его применение целесообразно при подозрении на язвенные кровотечения или для общетерапевтической диагностики источника анемии, хотя в скрининге рака такие тесты используются реже.
Новейшие идеи и перспективы.
В стремлении повысить точность неинвазивной диагностики рака кишки исследователи выходят за рамки простого измерения крови в кале. Перспективным направлением является сочетание FOBT с другими биомаркерами и клиническими параметрами. Так, в 2023 г. группой иранских врачей предложен оригинальный подход к интерпретации результатов FIT с учётом массы суточного стула и уровня гемоглобина крови пациента. Гипотеза основана на явлении «эффекта разведения»: при большем объёме каловых масс даже одинаковое по величине кишечное кровотечение даст более низкую концентрацию гемоглобина, что может привести к ложноотрицательному результату теста. И наоборот, у людей с небольшим количеством стула даже минимальное кровотечение может давать относительно высокую концентрацию Hb, увеличивая шанс ложноположительного FIT. Учитывая эту идею, авторы предлагают при расчёте результата теста вводить поправку на средний вес стула (например, измеряя его в процессе тестирования). Второй фактор – уровень гемоглобина в крови: отмечено, что у пациентов с тяжёлой анемией (например, при железодефиците) нередко бывают ложноотрицательные результаты FIT, вероятно из-за меньшего поступления гемоглобина в кишечник. В то же время очень высокий уровень гемоглобина крови теоретически может привести к повышенному содержанию Hb в кишечнике (за счёт микрокровопотерь), дав ложноположительный тест. Хотя прямая корреляция пока не доказана, предлагается учитывать и этот показатель для более точной оценки результата. Реализация таких «скорректированных» алгоритмов требует дополнительных исследований, но сама идея отражает тренд на персонализацию диагностики.
Другой перспективный вектор – поиск альтернативных маркеров колоректального рака в кале, которые могли бы дополнять или заменять FOBT. Исследуются фекальные молекулы, связанные с опухолевым процессом, которые появляются даже при отсутствии кровотечения. Например, ведутся работы по выявлению специфических фрагментов РНК (микроРНК) в кале, а также компонентов микробиоты, ассоциированных с опухолью (например, некоторые штаммы Fusobacterium nucleatum обнаруживаются при раке кишечника чаще). Комбинация таких маркеров с традиционным тестом на кровь может в будущем повысить как чувствительность, так и специфичность неинвазивного скрининга, позволив обнаруживать «не кровоточащие» опухоли. Хотя пока эти подходы находятся на этапе научного изучения, первые результаты обнадёживают: интеграция данных разных анализов с помощью алгоритмов машинного обучения уже показала способность выявлять пациентов с раком толстой кишки с высокой точностью, превосходящей отдельные тесты.
Наконец, следует отметить развитие цифровых технологий в данной области. Автоматизированные анализаторы FIT с возможностью облачной передачи данных, мобильные приложения для отслеживания участия пациентов в скрининге, а также прототипы домашних сенсоров (например, «умный» унитаз, анализирующий биомаркеры в режиме реального времени) – всё это приближает нас к эпохе более доступного, удобного и персонализированного онкоскрининга. Тем не менее, ядром этих инноваций по-прежнему остаётся определение скрытой крови как базового сигнального события.
Заключение
Скрытая кровь в кале (FOB)
Скрытая кровь в кале – признанный информативный маркер, играющий важную роль в ранней диагностике онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта, прежде всего колоректального рака. Внедрение программ скрининга, основанных на регулярном исследовании кала на оккультную кровь, позволило достоверно снизить смертность от колоректального рака за счёт более раннего выявления опухолей. Колоноскопия остаётся «золотым стандартом» диагностики, однако благодаря FOBT миллионы людей могут проходить первичное обследование неинвазивно, и лишь при подозрении на патологию направляться на эндоскопию.
За последние годы произошёл существенный прогресс в методах определения скрытой крови. От классической бензидиновой реакции медицина перешла к высокоспецифичным иммунохимическим тестам, обладающим лучшей чувствительностью и не требующим специальной подготовки пациента. Количественные автоматизированные анализаторы открыли возможность тонкой настройки порогов, что позволяет адаптировать скрининг к разным условиям – от агрессивного поиска максимального числа случаев рака (низкий порог, высокая чувствительность) до фокусирования на наиболее вероятных случаях при ограниченных ресурсах (более высокий порог, меньше ложноположительных результатов). В целом иммунохимические FOB-тесты зарекомендовали себя как надёжный, недорогой и клинически оправданный инструмент: при соблюдении показаний они валидированы как эффективное средство снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака.
Наряду с успехами, остаются и нерешённые вопросы. Чувствительность теста всё ещё недостаточна для обнаружения всех случаев раннего рака – часть опухолей не кровоточат или кровь не достигает стула в измеримых количествах. Ложноотрицательные результаты могут создавать ложное чувство безопасности, поэтому отрицательный FOBT не должен откладывать дальнейшее обследование при сохраняющихся подозрительных симптомах. Ложноположительные результаты приводят к стрессу и дополнительным инвазивным процедурам у здоровых людей. Оптимизация пороговых значений, вероятно, будет продолжаться и дальше, с учётом новых данных и появления гендерно/возрастно-специфических подходов.
Тем не менее, общий вектор развития внушает оптимизм. Комбинация нескольких фекальных биомаркеров (Hb, Hb/Hp, трансферрин, ДНК и др.) уже демонстрирует повышение диагностической эффективности. Персонализация скрининга – с учётом индивидуальных факторов (генетика, микробиом, образ жизни) – может в перспективе повысить отдачу от тестирования и сократить ненужные вмешательства. Таким образом, анализ кала на скрытую кровь из простого «реактивного» теста постепенно превращается в высокотехнологичный инструмент превентивной онкологии. Он продолжает занимать центральное место в системе борьбы с колоректальным раком, эволюционируя вместе с научным прогрессом.
С точки зрения научной новизны, особый интерес представляют разработки, связанные с количественным определением FOB. Новым шагом в этом направлении стало внедрение мультианализов, позволяющих количественно измерять несколько параметров одновременно (например, гемоглобин + связанные комплексы или сопутствующие белки) для более полного охвата потенциальных источников кровотечения. Предлагаются оригинальные методы калибровки результатов FIT, учитывающие физиологические особенности пациента (массу испражнений, уровень гемоглобина крови и т. д.) с целью минимизации погрешностей и повышения специфичности скрининга. Впервые излагаются подходы интеграции количественного анализа скрытой крови с молекулярно-генетическими и микробиологическими маркерами в кале, что может привести к созданию принципиально новых диагностических панелей. Всё это расширяет возможности неинвазивной ранней диагностики рака и свидетельствует о формировании нового, мультидисциплинарного подхода к колоректальному скринингу, где количественный FOB-тест становится одним из элементов комплексной оценки риска.
Перспективы развития данного направления включают разработку усовершенствованных тест-систем с ещё большей чувствительностью к минимальным концентрациям гемоглобина, стандартизацию отчетности (единообразное указание результатов в единицах концентрации) и углублённое изучение корреляции количественных показателей FOB с размерами и стадиями обнаруживаемых новообразований. В частности, актуальной научной задачей является определение таких пороговых границ концентрации гемоглобина в кале, которые позволяли бы не только выявлять рак, но и стратифицировать пациентов по степени риска – например, выделять тех, кому особенно показано ускоренное дообследование. Таким образом, научная новизна концентрируется вокруг повышения информативности количественных FOB-методик и их интеграции с другими инновационными биомаркерами, что в будущем может привести к качественно новым стандартам неинвазивной диагностики рака.
Список литературы
Северская Н. В., Невольских А. А., Авдеенко В. А. и др. Исследование кала на скрытую кровь в программах скрининга колоректального рака //Исследования и практика в медицине. 2022. Т. 9, № 3. С. 145–159. DOI: 10.17709/2410-1893-2022-9-3-11 (In Russ.)
Doubeni C. A., Corley D. A., Jensen C. D. et al. Fecal Immunochemical Test Screening and Risk of Colorectal Cancer Death //JAMA Network Open. 2024. Vol. 7, No. 7. e2423671. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.23671
Méndez G., Rivera-Matos L., Shuja A. Faecal occult blood testing: a review of its use and common misutilisation //BMJ Open Gastroenterology. 2025. Vol. 12, No. 1. e001876. DOI: 10.1136/bmjgast-2025-001876
Kaur K., Zubair M., Adamski J. J. Fecal Occult Blood Test (FOBT) //StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2023 Jan (обновлено 23.04.2023)
- Syrjänen K., Eskelinen M., Meklin J. et al. Colorectal Cancer Screening by Fecal Immunochemical Tests (FIT): Considerations on Sampling and Markers (Hb and Hb/Hp Complex) of Fecal Occult Blood (FOB) //Anticancer Research. 2024. Vol. 44, No. 4. P. 1513–1523. DOI: 10.21873/anticanres.16948
Ghomashi N., Safari F., Noursina A. Reducing the need for colonoscopy with adjusted FIT and FOBT for stool weight and serum Hb levels //Frontiers in Medicine. 2023. Vol. 10. 1274024. DOI: 10.3389/fmed.2023.1274024
Рекомендации МЗ РФ. На первом этапе диспансеризации всем лицам 40–64 лет включительно показано исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в 2 года //Российская газета (приложение «Медицинский вестник»). 2021. № 404н от 27.04.2021 (In Russ.)
Норман И., Макфарлейн С. Скрининг колоректального рака: состояние проблемы и пути решения //Профилактическая медицина. 2023. Т. 26, № 12. С. 85–95. DOI: 10.17116/profmed202326012185 (In Russ.)
- D’Souza N., et al. Diagnostic accuracy of FIT for symptomatic colorectal cancer: meta-analysis and adjusted for anaemia //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022. Vol. 7, No. 2. P. 123–134. DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00473-8
- Lee J. K., et al. Comparative effectiveness of FIT, high-sensitivity gFOBT, and multitarget stool DNA in colorectal cancer screening //Annals of Internal Medicine. 2022. Vol. 176, No. 5. P. 667–679. DOI: 10.7326/M22-3012
Кардиология
Инфектология
Онкология
Фертильность
Нефрология
Эндокринология