Посто­ян­ная уста­лость, сни­же­ние рабо­то­спо­соб­но­сти и подав­лен­ное настро­е­ние встре­ча­ют­ся при десят­ках состо­я­ний. Их при­чи­ной могут быть недо­ста­ток сна, хро­ни­че­ский стресс, мало­по­движ­ность, ане­мия, забо­ле­ва­ния щито­вид­ной желе­зы, сахар­ный диа­бет, болез­ни почек или пече­ни, а так­же дефи­цит вита­ми­нов и мине­ра­лов. Лабо­ра­тор­ные иссле­до­ва­ния не диа­гно­сти­ру­ют депрес­сию: этот диа­гноз уста­нав­ли­ва­ет врач на осно­ве кли­ни­че­ской бесе­ды и оцен­ки состо­я­ния паци­ен­та. Одна­ко ана­ли­зы помо­га­ют исклю­чить сома­ти­че­ские при­чи­ны со сход­ны­ми про­яв­ле­ни­я­ми и выявить обра­ти­мые дефициты.

Что анализы могут и чего не могут

При оцен­ке резуль­та­тов важ­но учи­ты­вать три ограничения.

Во-пер­вых, рефе­ренс­ный интер­вал на блан­ке не явля­ет­ся пер­со­наль­ной нор­мой. Это ста­ти­сти­че­ский диа­па­зон, рас­счи­тан­ный для опре­де­лен­ной попу­ля­ции. Диа­гно­сти­че­ский порог и цель лече­ния — раз­ные поня­тия. Там, где дока­зан­но­го опти­маль­но­го уров­ня не суще­ству­ет, об этом сле­ду­ет гово­рить пря­мо, а не под­ме­нять науч­ную неопре­де­лен­ность при­вле­ка­тель­ны­ми целе­вы­ми цифрами.

Во-вто­рых, нор­маль­ные резуль­та­ты не исклю­ча­ют ни сома­ти­че­ское забо­ле­ва­ние, ни депрес­сию. У син­дро­ма хро­ни­че­ской уста­ло­сти, так­же обо­зна­ча­е­мо­го как ME/CFS, нет спе­ци­фи­че­ско­го лабо­ра­тор­но­го теста: диа­гноз ста­вят кли­ни­че­ски после исклю­че­ния дру­гих при­чин. Обсле­до­ва­ние орга­низ­ма и оцен­ка пси­хи­че­ско­го состо­я­ния долж­ны идти параллельно.

В-тре­тьих, один бланк с резуль­та­та­ми не явля­ет­ся пово­дом для само­ди­а­гно­сти­ки. Под­твер­жда­ю­щие иссле­до­ва­ния, оцен­ку рис­ков и так­ти­ку лече­ния опре­де­ля­ет врач с уче­том жалоб, ана­мне­за, осмот­ра и дан­ных преды­ду­щих обследований.

При стой­кой необъ­яс­ни­мой уста­ло­сти врач обыч­но начи­на­ет с базо­во­го набо­ра: обще­го ана­ли­за кро­ви, мета­бо­ли­че­ской пане­ли с глю­ко­зой, кре­а­ти­ни­ном и пече­ноч­ны­ми фер­мен­та­ми, тирео­троп­но­го гор­мо­на, С-реак­тив­но­го бел­ка и обще­го ана­ли­за мочи. Кон­крет­ный набор зави­сит от жалоб и ана­мне­за. Гипо­ти­реоз, ане­мия, диа­бет, болез­ни почек и пече­ни отно­сят­ся к частым и потен­ци­аль­но устра­ни­мым при­чи­нам симп­то­мов, кото­рые паци­ен­ты неред­ко опи­сы­ва­ют как «про­сто усталость».

Соцсети и психика

Ферритин

Запа­сы железа

Фер­ри­тин отра­жа­ет запа­сы желе­за в орга­низ­ме. По реко­мен­да­ции ВОЗ 2020 года это основ­ной мар­кер для оцен­ки обес­пе­чен­но­сти желе­зом. Дефи­цит желе­за без ане­мии при­знан обра­ти­мой при­чи­ной уста­ло­сти, осо­бен­но у жен­щин. ВОЗ исполь­зу­ет сле­ду­ю­щие поро­го­вые зна­че­ния для взрос­лых: ниже 15 мкг/л — дефи­цит желе­за у внешне здо­ро­вых людей; ниже 70 мкг/л — услов­ная реко­мен­да­ция при нали­чии вос­па­ле­ния. Такой более высо­кий порог свя­зан с тем, что фер­ри­тин явля­ет­ся бел­ком острой фазы. На фоне вос­па­ле­ния его кон­цен­тра­ция повы­ша­ет­ся, поэто­му обыч­ный рефе­ренс может скрыть реаль­ный дефи­цит желе­за. Имен­но поэто­му фер­ри­тин часто оце­ни­ва­ют вме­сте с С-реак­тив­ным бел­ком. При подо­зре­нии на вос­па­ле­ние врач учи­ты­ва­ет мар­ке­ры вос­па­ле­ния, а так­же дру­гие пока­за­те­ли обме­на желе­за. Изо­ли­ро­ван­ная оцен­ка фер­ри­ти­на без кли­ни­че­ско­го кон­тек­ста может при­ве­сти к оши­боч­но­му выводу.

Сни­же­ние фер­ри­ти­на чаще все­го свя­за­но с обиль­ны­ми мен­стру­а­ци­я­ми, скры­ты­ми кро­во­по­те­ря­ми из желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та, веган­ским раци­о­ном, нару­ше­ни­ем вса­сы­ва­ния при цели­а­кии, инфек­ции Helicobacter pylori или после бари­ат­ри­че­ской опе­ра­ции, а так­же с частым донор­ством кро­ви. Изо­ли­ро­ван­ное повы­ше­ние не озна­ча­ет избы­ток желе­за. Частые при­чи­ны вклю­ча­ют вос­па­ле­ние, болез­ни пече­ни, мета­бо­ли­че­ский син­дром и упо­треб­ле­ние алко­го­ля. Реше­ние о лече­нии при­ни­ма­ет врач после оцен­ки при­чи­ны дефи­ци­та, рис­ка кро­во­по­те­ри и пере­но­си­мо­сти терапии.

Витамин D

25(OH)D

Для оцен­ки обес­пе­чен­но­сти вита­ми­ном D исполь­зу­ют 25-гид­рок­си­ви­та­мин D, или 25(OH)D. Это основ­ная цир­ку­ли­ру­ю­щая фор­ма вита­ми­на, а не актив­ный мета­бо­лит 1,25(OH)2D. В обнов­лен­ных реко­мен­да­ци­ях Endocrine Society ука­за­но, что рутин­ный скри­нинг 25(OH)D у здо­ро­вых взрос­лых не тре­бу­ет­ся, в том чис­ле у людей стар­ше 75 лет, при ожи­ре­нии и тем­ном типе кожи. Реко­мен­да­ция так­же не уста­нав­ли­ва­ет новых чис­ло­вых поро­гов доста­точ­но­сти. Реше­ние о тести­ро­ва­нии при уста­ло­сти при­ни­ма­ет врач по кли­ни­че­ским пока­за­ни­ям: напри­мер, при нару­ше­нии вса­сы­ва­ния, гипо­каль­ци­е­мии или забо­ле­ва­ни­ях костей.

Связь вита­ми­на D с депрес­си­ей слож­нее, чем попу­ляр­ное пред­став­ле­ние о «вита­мине солн­ца для настро­е­ния». Мета­а­на­лиз 31 ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го кон­тро­ли­ру­е­мо­го иссле­до­ва­ния с уча­сти­ем 24 189 чело­век выявил сни­же­ние выра­жен­но­сти депрес­сив­ных симп­то­мов на фоне при­е­ма вита­ми­на D. Одна­ко резуль­та­ты не уста­нав­ли­ва­ют целе­вую кон­цен­тра­цию для лече­ния депрес­сии и не заме­ня­ют кли­ни­че­ские рекомендации.

Кор­рект­ный вывод состо­ит в сле­ду­ю­щем: дефи­цит выяв­ля­ют и кор­рек­ти­ру­ют по назна­че­нию вра­ча, но вита­мин D не явля­ет­ся анти­де­прес­сан­том. Неожи­дан­но высо­кий резуль­тат оце­ни­ва­ют с уче­том при­ни­ма­е­мых пре­па­ра­тов и доба­вок, уров­ня каль­ция и функ­ции почек. Один повы­шен­ный резуль­тат сам по себе не уста­нав­ли­ва­ет диа­гноз инток­си­ка­ции вита­ми­ном D.

Витамин B12

Когда резуль­тат тре­бу­ет уточнения

Дефи­цит вита­ми­на B12 может вызы­вать уста­лость, когни­тив­ные нару­ше­ния, паре­сте­зии и симп­то­мы, напо­ми­на­ю­щие депрес­сию. При позд­ней диа­гно­сти­ке нев­ро­ло­ги­че­ские повре­жде­ния могут ока­зать­ся частич­но необ­ра­ти­мы­ми. Поэто­му при подо­зре­нии на дефи­цит важ­на не толь­ко кон­цен­тра­ция вита­ми­на в кро­ви, но и свое­вре­мен­ность лече­ния. Сни­же­ние B12 свя­зы­ва­ют с веган­ским раци­о­ном, пер­ни­ци­оз­ной ане­ми­ей, атро­фи­че­ским гастри­том, резек­ци­ей желуд­ка или под­вздош­ной киш­ки, цели­а­ки­ей, при­е­мом мет­фор­ми­на, инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы, H2-бло­ка­то­ров, а так­же с исполь­зо­ва­ни­ем заки­си азо­та. Повы­ше­ние может быть свя­за­но с при­е­мом доба­вок или инъ­ек­ций B12. Устой­чи­вое необъ­яс­ни­мое повы­ше­ние оце­ни­ва­ет врач.

Гомоцистеин

Вспо­мо­га­тель­ный, а не уни­вер­саль­ный маркер

Гомо­ци­сте­ин — про­дукт обме­на мети­о­ни­на. Его уро­вень рас­тет при дефи­ци­те вита­ми­нов B12, B9 или B6, а так­же при сни­же­нии функ­ции почек. При уста­ло­сти и депрес­сии гомо­ци­сте­ин исполь­зу­ют в отдель­ных диа­гно­сти­че­ских ситу­а­ци­ях, а не как обя­за­тель­ный тест для каж­до­го паци­ен­та. При неопре­де­лен­ном резуль­та­те B12 и нали­чии симп­то­мов врач рас­смат­ри­ва­ет иссле­до­ва­ние ММА. Гомо­ци­сте­ин интер­пре­ти­ру­ют с уче­том дру­гих при­чин повы­ше­ния, вклю­чая дефи­цит фола­тов. При подо­зре­нии на дефи­цит B12 из-за рекре­а­ци­он­но­го исполь­зо­ва­ния заки­си азо­та гомо­ци­сте­ин или ММА назна­ча­ют как пер­вый тест. Повы­ше­ние гомо­ци­сте­и­на неспе­ци­фич­но. Его при­чи­на­ми могут быть дефи­цит B12, B9 или B6, гипо­ти­реоз, сни­же­ние функ­ции почек, куре­ние, воз­раст и гене­ти­че­ские вари­ан­ты, вклю­чая поли­мор­физ­мы MTHFR. Мета­а­на­лиз наблю­да­тель­ных иссле­до­ва­ний выяв­ля­ет ассо­ци­а­цию повы­шен­но­го гомо­ци­сте­и­на с депрес­си­ей, одна­ко при­чин­ность не доказана.

Магний

Поче­му нор­маль­ный резуль­тат не исклю­ча­ет дефицит

Маг­ний участ­ву­ет в энер­ге­ти­че­ском обмене, рабо­те мышц и нерв­ной систе­мы. Выра­жен­ный дефи­цит может про­яв­лять­ся уста­ло­стью, мышеч­ны­ми спаз­ма­ми и арит­ми­я­ми. Одна­ко лабо­ра­тор­ная оцен­ка маг­ния име­ет суще­ствен­ное огра­ни­че­ние. Менее 1% маг­ния орга­низ­ма нахо­дит­ся в сыво­рот­ке кро­ви, а его кон­цен­тра­ция жест­ко кон­тро­ли­ру­ет­ся. Поэто­му нор­маль­ный сыво­ро­точ­ный маг­ний не исклю­ча­ет дефи­ци­та в тка­нях. Про­сто­го и точ­но­го теста на «общий» ста­тус маг­ния не суще­ству­ет. Ори­ен­ти­ро­воч­ный рефе­ренс­ный интер­вал состав­ля­ет 0,75–0,95 ммоль/л. Гипо­маг­ни­е­мию опре­де­ля­ют при уровне ниже 0,75 ммоль/л.

Сни­же­ние маг­ния воз­мож­но при желу­доч­но-кишеч­ных поте­рях, напри­мер при диа­рее, на фоне диу­ре­ти­ков, дли­тель­но­го при­е­ма инги­би­то­ров про­тон­ной пом­пы, упо­треб­ле­ния алко­го­ля и пло­хо кон­тро­ли­ру­е­мо­го диа­бе­та. Риск ток­сич­но­сти при повы­ше­нии рас­тет при сни­же­нии функ­ции почек и при­е­ме очень боль­ших доз маг­ний­со­дер­жа­щих сла­би­тель­ных и анта­ци­дов. При­ем маг­ния «для настро­е­ния» сверх физио­ло­ги­че­ской потреб­но­сти без уста­нов­лен­но­го дефи­ци­та не обос­но­ван. Реше­ние о добав­ке при­ни­ма­ют после оцен­ки пита­ния, лекарств, симп­то­мов и функ­ции почек.

Цинк

Пока­за­тель с высо­кой вариабельностью

Цинк необ­хо­дим для иммун­ной систе­мы, зажив­ле­ния тка­ней, вку­со­во­го и обо­ня­тель­но­го вос­при­я­тия. Его дефи­цит может про­яв­лять­ся уста­ло­стью, часты­ми инфек­ци­я­ми, выпа­де­ни­ем волос, дер­ма­ти­том и сни­же­ни­ем вос­при­я­тия вку­са или запа­ха. Сыво­ро­точ­ный цинк при­ем­лем для попу­ля­ци­он­ных оце­нок, но у отдель­но­го чело­ве­ка резуль­тат сам по себе не под­твер­жда­ет и не исклю­ча­ет дефи­цит. Кон­цен­тра­ция зави­сит от недав­не­го при­е­ма пищи, вре­ме­ни суток, воз­рас­та, пола, вос­па­ле­ния и уров­ня аль­бу­ми­на. Поэто­му пока­за­тель оце­ни­ва­ют вме­сте с симп­то­ма­ми, раци­о­ном и усло­ви­я­ми забо­ра кро­ви. Сни­же­ние цин­ка воз­мож­но при стро­гих дие­тах, веган­ском раци­оне, цели­а­кии, вос­па­ли­тель­ных забо­ле­ва­ни­ях кишеч­ни­ка, упо­треб­ле­нии алко­го­ля и хро­ни­че­ской диа­рее. Повы­ше­ние может быть свя­за­но с недав­ним при­е­мом доба­вок или загряз­не­ни­ем образ­ца. Дли­тель­ный избы­точ­ный при­ем цин­ка спо­со­бен вызвать дефи­цит меди, поэто­му бес­кон­троль­ный при­ем не оправдан.

Ана­ли­зы кро­ви при уста­ло­сти и депрес­сив­ных симп­то­мах полез­ны тогда, когда они отве­ча­ют на кон­крет­ный кли­ни­че­ский вопрос. Наи­бо­лее обос­но­ван­ная стар­то­вая логи­ка — исклю­чить ане­мию, дефи­цит желе­за, B12 и фола­тов, оце­нить функ­цию щито­вид­ной желе­зы, почек, пече­ни и угле­вод­ный обмен. Вита­мин D, гомо­ци­сте­ин, маг­ний и цинк тре­бу­ют более изби­ра­тель­но­го под­хо­да. Клю­че­вой прин­цип — не лечить циф­ру, а выяс­нять при­чи­ну откло­не­ния. Фер­ри­тин оце­ни­ва­ют с уче­том вос­па­ле­ния, B12 — с уче­том симп­то­мов и воз­мож­но­го под­твер­жде­ния ММА, фола­ты — вме­сте с B12, а маг­ний и цинк — с пони­ма­ни­ем огра­ни­че­ний сыво­ро­точ­ных тестов. Такой под­ход сни­жа­ет риск ненуж­ных доба­вок, повтор­ных иссле­до­ва­ний и задерж­ки диа­гно­сти­ки состо­я­ний, кото­рые дей­стви­тель­но тре­бу­ют лечения.

Tags:

Похожие посты