Для руко­во­ди­те­ля кли­ни­ки вре­мя пре­бы­ва­ния паци­ен­та скла­ды­ва­ет­ся из несколь­ких после­до­ва­тель­ных эта­пов: реги­стра­ция, пер­вич­ный осмотр, забор био­ма­те­ри­а­ла, достав­ка образ­ца, выпол­не­ние иссле­до­ва­ния, полу­че­ние и про­вер­ка резуль­та­та, повтор­ный осмотр, реше­ние о гос­пи­та­ли­за­ции или выпис­ке. Лабо­ра­тор­ный этап зани­ма­ет толь­ко часть это­го цик­ла, но в неко­то­рых марш­ру­тах имен­но он опре­де­ля­ет, когда врач смо­жет сде­лать сле­ду­ю­щий шаг. Осо­бен­но замет­но это в при­ем­ных и экс­трен­ных отде­ле­ни­ях. Паци­ент уже нахо­дит­ся перед вра­чом, одна­ко реше­ние о даль­ней­шем марш­ру­те может зави­сеть от пока­за­те­ля, кото­рый физи­че­ски нахо­дит­ся в дру­гой части зда­ния. Обра­зец необ­хо­ди­мо доста­вить в лабо­ра­то­рию, поста­вить в оче­редь, выпол­нить иссле­до­ва­ние и пере­дать резуль­тат вра­чу. При высо­кой нагруз­ке каж­дая пере­да­ча добав­ля­ет вре­мя ожидания.

Имен­но здесь воз­ни­ка­ет логи­ка Point-of-Care Testing (POCT) — иссле­до­ва­ний по месту ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи. В такой моде­ли часть ана­ли­зов выпол­ня­ет­ся непо­сред­ствен­но рядом с паци­ен­том, а полу­чен­ный резуль­тат исполь­зу­ет­ся в про­цес­се при­ня­тия реше­ния. Смысл тех­но­ло­гии заклю­ча­ет­ся не толь­ко в сокра­ще­нии ана­ли­ти­че­ско­го вре­ме­ни. Она меня­ет рас­по­ло­же­ние диа­гно­сти­че­ско­го эта­па внут­ри марш­ру­та паци­ен­та. Одна­ко эти две зада­чи необ­хо­ди­мо раз­де­лять. POCT дей­стви­тель­но может сокра­щать вре­мя полу­че­ния резуль­та­та. А сокра­ще­ние обще­го вре­ме­ни пре­бы­ва­ния паци­ен­та зави­сит от того, исполь­зу­ет­ся ли резуль­тат для изме­не­ния маршрута.

Быстрее получить результат — не значит быстрее выписать пациента

Это прин­ци­пи­аль­ное огра­ни­че­ние часто теря­ет­ся за тези­сом о «резуль­та­те за мину­ты». Иссле­до­ва­ния пока­зы­ва­ют, что связь меж­ду ско­ро­стью лабо­ра­тор­но­го ана­ли­за и про­пуск­ной спо­соб­но­стью кли­ни­ки не явля­ет­ся авто­ма­ти­че­ской. В иссле­до­ва­нии Hausfater и соав­то­ров (2020), про­ве­ден­ном в при­ем­ном отде­ле­нии париж­ской боль­ни­цы, было вклю­че­но 23 231 паци­ент, из кото­рых 20 923 вошли в основ­ной ана­лиз. При исполь­зо­ва­нии POCT сред­нее вре­мя полу­че­ния лабо­ра­тор­но­го резуль­та­та сокра­ти­лось с 79 до 28 минут — на 51 мину­ту. При этом сред­няя про­дол­жи­тель­ность пре­бы­ва­ния в отде­ле­нии соста­ви­ла 203 мину­ты про­тив 210 минут при цен­тра­ли­зо­ван­ном выпол­не­нии ана­ли­зов. Раз­ни­ца в про­дол­жи­тель­но­сти пре­бы­ва­ния не достиг­ла ста­ти­сти­че­ской зна­чи­мо­сти. Этот резуль­тат важ­нее само­го пока­за­те­ля в 51 мину­ту. Он пока­зы­ва­ет, что сокра­ще­ние лабо­ра­тор­но­го цик­ла не рав­но сокра­ще­нию все­го марш­ру­та паци­ен­та. Если после полу­че­ния резуль­та­та врач все рав­но ожи­да­ет кон­суль­та­цию, допол­ни­тель­ное иссле­до­ва­ние, сво­бод­ное место в отде­ле­нии или реше­ние о гос­пи­та­ли­за­ции, уско­ре­ние ана­ли­за не устра­ня­ет соот­вет­ству­ю­щее узкое место. Поэто­му для руко­во­ди­те­ля меди­цин­ской орга­ни­за­ции пра­виль­ный вопрос зву­чит не как «сколь­ко минут зани­ма­ет ана­лиз?», а как «какое реше­ние ста­но­вит­ся воз­мож­ным рань­ше бла­го­да­ря это­му результату?»

От скорости анализа к управлению потоком

В прак­ти­че­ском смыс­ле у POCT есть четы­ре потен­ци­аль­ных эффекта.

  • Пер­вый — сокра­ще­ние вре­ме­ни до кли­ни­че­ско­го реше­ния. Если резуль­тат нужен для выбо­ра меж­ду наблю­де­ни­ем, допол­ни­тель­ной диа­гно­сти­кой и гос­пи­та­ли­за­ци­ей, его полу­че­ние непо­сред­ствен­но в отде­ле­нии может убрать один из про­ме­жу­точ­ных этапов.
  • Вто­рой — сни­же­ние коли­че­ства пере­ме­ще­ний паци­ен­та. Если реше­ние мож­но при­нять после иссле­до­ва­ния на месте, паци­ен­ту не все­гда тре­бу­ет­ся допол­ни­тель­ное посе­ще­ние диа­гно­сти­че­ско­го каби­не­та или ожи­да­ние сле­ду­ю­ще­го эта­па маршрута.
  • Тре­тий — пере­рас­пре­де­ле­ние нагруз­ки меж­ду под­раз­де­ле­ни­я­ми. Часть сроч­ных иссле­до­ва­ний пере­ста­ет кон­ку­ри­ро­вать в цен­траль­ной лабо­ра­то­рии с боль­шим пото­ком пла­но­вых образ­цов. При этом лабо­ра­то­рия не исче­за­ет из про­цес­са. Напро­тив, ее роль может сме­щать­ся в сто­ро­ну управ­ле­ния каче­ством и стан­дар­ти­за­ции рас­пре­де­лен­ной диагностики.
  • Чет­вер­тый — более ран­нее раз­де­ле­ние пото­ков. Паци­ен­ты с раз­ны­ми кли­ни­че­ски­ми сце­на­ри­я­ми могут быст­рее пере­хо­дить на раз­ные марш­ру­ты: домой, на визу­аль­ную диа­гно­сти­ку, в про­филь­ное отде­ле­ние или в зону наблюдения.

Имен­но послед­ний эффект име­ет наи­боль­шее управ­лен­че­ское значение.

Кардиология показывает цену задержки

Один из наи­бо­лее нагляд­ных сце­на­ри­ев — паци­ент с болью в гру­ди и подо­зре­ни­ем на ост­рый коро­нар­ный син­дром. Здесь лабо­ра­тор­ный пока­за­тель явля­ет­ся частью диа­гно­сти­че­ско­го алго­рит­ма, а вре­мя меж­ду пер­вым кон­так­том и полу­че­ни­ем резуль­та­та вли­я­ет на после­до­ва­тель­ность даль­ней­ших дей­ствий. В одном из ран­них ран­до­ми­зи­ро­ван­ных иссле­до­ва­ний POCT-тро­по­ни­на сокра­ще­ние про­дол­жи­тель­но­сти пре­бы­ва­ния в экс­трен­ном отде­ле­нии соста­ви­ло око­ло 48 минут, но раз­ли­чие не достиг­ло ста­ти­сти­че­ской зна­чи­мо­сти. При этом доля паци­ен­тов, выпи­сан­ных в пре­де­лах вось­ми часов, ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мо уве­ли­чи­лась. Этот резуль­тат пока­зы­ва­ет, что даже при отсут­ствии выра­жен­но­го эффек­та на сред­нюю про­дол­жи­тель­ность пре­бы­ва­ния отдель­ный пока­за­тель марш­ру­та может менять­ся. Сам факт нали­чия быст­ро­го тро­по­ни­на не гаран­ти­ру­ет уско­ре­ния все­го марш­ру­та. Если дру­гие эле­мен­ты диа­гно­сти­че­ско­го алго­рит­ма оста­ют­ся неиз­мен­ны­ми, лабо­ра­тор­ная задерж­ка может ока­зать­ся уже не глав­ным ограничением.

Там, где меняется процесс, эффект может быть другим

Более убе­ди­тель­ные резуль­та­ты появ­ля­ют­ся, когда POCT встро­ен в зара­нее опре­де­лен­ный марш­рут и резуль­тат ста­но­вит­ся частью кон­крет­но­го реше­ния. В иссле­до­ва­нии POCTUR с уча­сти­ем 3200 паци­ен­тов при­ме­не­ние POCT сокра­ти­ло вре­мя до кли­ни­че­ско­го реше­ния при­мер­но на 75 минут, про­дол­жи­тель­ность пре­бы­ва­ния в отде­ле­нии — при­мер­но на 77 минут, а лабо­ра­тор­ное вре­мя выпол­не­ния иссле­до­ва­ний — при­мер­но на 56 минут. При этом повтор­ные гос­пи­та­ли­за­ции не уве­ли­чи­лись. Авто­ры рас­смат­ри­ва­ют такой под­ход как спо­соб повы­сить свое­вре­мен­ность помо­щи и опти­ми­зи­ро­вать поток паци­ен­тов в экс­трен­ном отде­ле­нии. Тех­но­ло­гия сама по себе не ста­ла дру­гой. Изме­ни­лось ее место в орга­ни­за­ци­он­ной схе­ме. Поэто­му при внед­ре­нии POCT необ­хо­ди­мо про­ек­ти­ро­вать не «точ­ку ана­ли­за», а точ­ку реше­ния. Сна­ча­ла опре­де­ля­ет­ся кли­ни­че­ский вопрос. Затем — пока­за­тель, необ­хо­ди­мый для отве­та. После это­го оце­ни­ва­ет­ся вре­мя, кото­рое сего­дня зани­ма­ет полу­че­ние резуль­та­та, и опре­де­ля­ет­ся, может ли пере­нос иссле­до­ва­ния непо­сред­ствен­но в под­раз­де­ле­ние реаль­но изме­нить сле­ду­ю­щий шаг пациента.

Getein 1100

Выбор оборудования начинается с маршрута

На этом прин­ци­пе мож­но рас­смот­реть пор­та­тив­ный имму­но­флу­о­рес­цент­ный ана­ли­за­тор Getein 1100. Его роль в кли­ни­ке име­ет смысл оце­ни­вать не как «быст­рую лабо­ра­то­рию в мини­а­тю­ре», а как один из вари­ан­тов орга­ни­за­ции кон­крет­ной точ­ки POCT. Getein 1100 исполь­зу­ет метод имму­но­флу­о­рес­цент­но­го ана­ли­за, выда­ет коли­че­ствен­ный резуль­тат, рабо­та­ет с несколь­ки­ми типа­ми био­ма­те­ри­а­ла и выпол­ня­ет иссле­до­ва­ния в зави­си­мо­сти от теста за 3–15 минут. Доступ­ны, в част­но­сти, тро­по­нин I, NT-proBNP, D-димер, про­каль­ци­то­нин, С-реак­тив­ный белок и HbA1c. Сре­ди сце­на­ри­ев при­ме­не­ния воз­мож­ны: отде­ле­ния интен­сив­ной тера­пии, неот­лож­ную помощь, кли­ни­че­ские под­раз­де­ле­ния и лаборатории.

Пред­по­ло­жим, в при­ем­ном отде­ле­нии зна­чи­тель­ная доля паци­ен­тов посту­па­ет с болью в гру­ди. Если реше­ние о даль­ней­шем марш­ру­те зави­сит от кар­дио­мар­ке­ров, потен­ци­аль­ная цен­ность локаль­но­го POCT опре­де­ля­ет­ся не тем, что при­бор спо­со­бен выпол­нять несколь­ко тестов, а тем, сколь­ко вре­ме­ни кли­ни­ка теря­ет меж­ду забо­ром образ­ца и полу­че­ни­ем резуль­та­та. Если после резуль­та­та паци­ент сра­зу пере­хо­дит к сле­ду­ю­ще­му преду­смот­рен­но­му алго­рит­мом дей­ствию, локаль­ный ана­ли­за­тор может устра­нить кон­крет­ное узкое место. В дру­гом под­раз­де­ле­нии кар­ти­на будет иной. Напри­мер, если основ­ной поток свя­зан с подо­зре­ни­ем на инфек­ци­он­ный про­цесс, боль­ший опе­ра­ци­он­ный смысл может иметь доступ к мар­ке­рам вос­па­ле­ния. Тогда цен­ность Getein 1100 сле­ду­ет оце­ни­вать через дру­гой марш­рут, а не через тот же набор пока­за­те­лей. Таким обра­зом, один и тот же ана­ли­за­тор может иметь раз­ную опе­ра­ци­он­ную цен­ность в раз­ных под­раз­де­ле­ни­ях. Это прин­ци­пи­аль­но меня­ет под­ход к закуп­ке: выби­ра­ет­ся не обо­ру­до­ва­ние «вооб­ще», а кон­фи­гу­ра­ция диа­гно­сти­че­ской точ­ки под опре­де­лен­ный поток.

Что именно нужно оценивать при выборе

Услов­но реше­ние о внед­ре­нии мож­но раз­ло­жить на после­до­ва­тель­ные вопросы.

  • Пер­вый: где воз­ни­ка­ет задержка?

Нуж­но опре­де­лить реаль­ную про­дол­жи­тель­ность эта­пов от назна­че­ния иссле­до­ва­ния до реше­ния вра­ча. Если основ­ное ожи­да­ние свя­за­но не с лабо­ра­то­ри­ей, пере­нос ана­ли­за на место не даст ожи­да­е­мо­го результата.

  • Вто­рой: какое реше­ние зави­сит от результата?

POCT осо­бен­но раци­о­на­лен там, где пока­за­тель явля­ет­ся усло­ви­ем сле­ду­ю­ще­го дей­ствия. Если резуль­тат лишь допол­ня­ет уже при­ня­тое реше­ние, сокра­ще­ние вре­ме­ни его полу­че­ния может иметь мень­шую опе­ра­ци­он­ную ценность.

  • Тре­тий: какой набор иссле­до­ва­ний нужен кон­крет­но­му потоку?

Для Getein 1100 это озна­ча­ет сопо­ста­вить доступ­ные тесты с наи­бо­лее часты­ми кли­ни­че­ски­ми сце­на­ри­я­ми под­раз­де­ле­ния, а не исполь­зо­вать весь пере­чень толь­ко пото­му, что он тех­ни­че­ски доступен.

  • Чет­вер­тый: кто отве­ча­ет за качество?

Рас­пре­де­ле­ние ана­ли­за по кли­ни­че­ским под­раз­де­ле­ни­ям не отме­ня­ет тре­бо­ва­ний к лабо­ра­тор­но­му кон­тро­лю. ISO 15189:2022 вклю­ча­ет тре­бо­ва­ния к дея­тель­но­сти POCT в рам­ках общей систе­мы каче­ства меди­цин­ской лабо­ра­то­рии, а ISO/TS 22583:2024 отдель­но опи­сы­ва­ет тре­бо­ва­ния и реко­мен­да­ции для руко­во­ди­те­лей и опе­ра­то­ров служб POCT, вклю­чая ситу­а­ции, когда иссле­до­ва­ния выпол­ня­ют­ся пер­со­на­лом без спе­ци­аль­ной под­го­тов­ки в меди­цин­ской лаборатории.

Главный риск — создать еще одну очередь

У рас­пре­де­лен­ной диа­гно­сти­ки есть обрат­ная сто­ро­на. Если POCT внед­ря­ет­ся без систе­мы управ­ле­ния каче­ством, он может не устра­нить узкое место, а пере­не­сти его. Обо­ру­до­ва­ние может про­ста­и­вать. Несколь­ко под­раз­де­ле­ний могут кон­ку­ри­ро­вать за один ана­ли­за­тор. Воз­ни­ка­ют вопро­сы иден­ти­фи­ка­ции паци­ен­та, реги­стра­ции резуль­та­та, кон­тро­ля каче­ства и ответ­ствен­но­сти за выпол­не­ние иссле­до­ва­ния. Для кли­ни­ки это озна­ча­ет необ­хо­ди­мость еди­но­го кон­ту­ра: кто назна­ча­ет иссле­до­ва­ние, кто берет мате­ри­ал, кто выпол­ня­ет тест, кто кон­тро­ли­ру­ет каче­ство, где хра­нит­ся резуль­тат и какое реше­ние при­ни­ма­ет­ся на его осно­ва­нии. Поэто­му уста­нов­ка несколь­ких при­бо­ров в раз­ных отде­ле­ни­ях без еди­ной систе­мы управ­ле­ния может создать не рас­пре­де­лен­ную диа­гно­сти­ку, а несколь­ко неза­ви­си­мых мини-лабо­ра­то­рий. В таком слу­чае кли­ни­ка полу­ча­ет допол­ни­тель­ные точ­ки кон­тро­ля, рас­ход­ные мате­ри­а­лы и рис­ки несо­по­ста­ви­мых про­цес­сов, но не обя­за­тель­но полу­ча­ет более быст­рый марш­рут пациента.

Уни­вер­саль­но­го «эффек­та POCT» не суще­ству­ет. Есть эффект кон­крет­ной тех­но­ло­гии, встро­ен­ной в кон­крет­ный марш­рут, с кон­крет­ны­ми пока­за­те­ля­ми каче­ства и ответ­ствен­но­сти. Для руко­во­ди­те­ля вопрос начи­на­ет­ся не с обо­ру­до­ва­ния и даже не с лабо­ра­тор­но­го теста. Он начи­на­ет­ся с кар­ты дви­же­ния паци­ен­та: где воз­ни­ка­ет ожи­да­ние, какой резуль­тат его вызы­ва­ет, кто при­ни­ма­ет сле­ду­ю­щее реше­ние и сколь­ко сто­ит задерж­ка. Если ответ пока­зы­ва­ет, что узкое место свя­за­но с цен­тра­ли­зо­ван­ным выпол­не­ни­ем сроч­но­го иссле­до­ва­ния, POCT ста­но­вит­ся инстру­мен­том пере­рас­пре­де­ле­ния потока.

Похожие посты