Сего­дня Все­мир­ный день иссле­до­ва­ний рака молоч­ной желе­зы — инфор­ма­ци­он­ная ини­ци­а­ти­ва, при­зван­ная при­влечь вни­ма­ние к науч­ным иссле­до­ва­ни­ям, ран­не­му выяв­ле­нию и лече­нию забо­ле­ва­ния. По оцен­ке Все­мир­ной орга­ни­за­ции здра­во­охра­не­ния, в 2024 году в мире было диа­гно­сти­ро­ва­но око­ло 2,4 млн новых слу­ча­ев рака молоч­ной желе­зы, а 694 тыс. жен­щин умер­ли от это­го забо­ле­ва­ния. Око­ло 80% слу­ча­ев при­хо­дит­ся на жен­щин, у кото­рых нет спе­ци­фи­че­ских фак­то­ров рис­ка. Поэто­му отсут­ствие семей­ной исто­рии забо­ле­ва­ния не озна­ча­ет отсут­ствия риска.

Глав­ный резерв сни­же­ния смерт­но­сти нахо­дит­ся не в одной новой тех­но­ло­гии. Он скла­ды­ва­ет­ся из несколь­ких после­до­ва­тель­ных эта­пов: выявить забо­ле­ва­ние на более ран­ней ста­дии, быст­ро под­твер­дить диа­гноз, опре­де­лить био­ло­ги­че­ские харак­те­ри­сти­ки опу­хо­ли, выбрать лече­ние с дока­зан­ной эффек­тив­но­стью и обес­пе­чить непре­рыв­ность тера­пии и после­ду­ю­ще­го наблю­де­ния. ВОЗ рас­смат­ри­ва­ет ран­нее и свое­вре­мен­ное выяв­ле­ние, доступ­ность лече­ния и нави­га­цию паци­ен­та как свя­зан­ные эле­мен­ты эффек­тив­ной систе­мы онко­ло­ги­че­ской помощи.

От скрининга к точной диагностике

Мам­мо­гра­фия оста­ет­ся базо­вым инстру­мен­том попу­ля­ци­он­но­го скри­нин­га. Напри­мер, Целе­вая груп­па про­фи­лак­ти­че­ских услуг США с 2024 года реко­мен­ду­ет жен­щи­нам в воз­расте от 40 до 74 лет со сред­ним риском про­хо­дить мам­мо­гра­фию один раз в два года. Эта реко­мен­да­ция не рас­про­стра­ня­ет­ся на груп­пы с отдель­ны­ми син­дро­ма­ми высо­ко­го наслед­ствен­но­го рис­ка и неко­то­ры­ми дру­ги­ми кли­ни­че­ски­ми состо­я­ни­я­ми, для кото­рых могут при­ме­нять­ся иные схе­мы наблюдения.

Подо­зри­тель­ный резуль­тат скри­нин­га тре­бу­ет свое­вре­мен­но­го диа­гно­сти­че­ско­го дооб­сле­до­ва­ния. Его объ­ем опре­де­ля­ет­ся кон­крет­ной ситу­а­ци­ей и может вклю­чать допол­ни­тель­ные мето­ды визу­а­ли­за­ции, уль­тра­зву­ко­вое иссле­до­ва­ние, биоп­сию и мор­фо­ло­ги­че­ское иссле­до­ва­ние мате­ри­а­ла. Поэто­му эффек­тив­ность скри­нин­га опре­де­ля­ет­ся не толь­ко спо­соб­но­стью обна­ру­жить изме­не­ние, но и тем, насколь­ко быст­ро паци­ент пере­хо­дит к сле­ду­ю­ще­му шагу диагностики.

Почему важна скорость

Даже высо­ко­точ­ный скри­нинг не реша­ет зада­чу, если меж­ду обна­ру­же­ни­ем подо­зри­тель­но­го изме­не­ния, биоп­си­ей, мор­фо­ло­ги­че­ским заклю­че­ни­ем и нача­лом лече­ния про­хо­дят неде­ли или меся­цы. ВОЗ в тех­ни­че­ском доку­мен­те по нави­га­ции паци­ен­тов отме­ча­ет, что такие про­грам­мы спо­соб­ны повы­шать охват скри­нин­гом, сокра­щать вре­мя до диа­гно­сти­ки и помо­гать паци­ен­там свое­вре­мен­но про­хо­дить после­ду­ю­щие эта­пы лечения.

В этом кон­тек­сте мож­но гово­рить и о поль­зе экс­пресс-диа­гно­сти­ки, но важ­но точ­но опре­де­лить ее место. Под экс­пресс-диа­гно­сти­кой здесь сле­ду­ет пони­мать не экс­пресс-тест на рак молоч­ной желе­зы, а быст­рое полу­че­ние отдель­ных лабо­ра­тор­ных пока­за­те­лей у места ока­за­ния меди­цин­ской помо­щи (point-of-care). Потен­ци­аль­ная цен­ность таких иссле­до­ва­ний в сокра­ще­нии вре­ме­ни полу­че­ния пока­за­те­лей, необ­хо­ди­мых для оцен­ки состо­я­ния паци­ен­та, под­го­тов­ки к тера­пии или кон­тро­ля отдель­ных пара­мет­ров лечения.

Для самой диа­гно­сти­ки рака молоч­ной желе­зы прин­ци­пи­аль­но еще одно уско­ре­ние: сокра­ще­ние вре­ме­ни от обна­ру­же­ния подо­зри­тель­но­го обра­зо­ва­ния до мор­фо­ло­ги­че­ской и моле­ку­ляр­ной вери­фи­ка­ции. Имен­но эта инфор­ма­ция помо­га­ет опре­де­лить био­ло­ги­че­скую груп­пу опу­хо­ли и выбрать вари­ан­ты лече­ния. Совре­мен­ная диа­гно­сти­ка пред­став­ля­ет собой свя­зан­ную после­до­ва­тель­ность: визу­а­ли­за­ция, биоп­сия, пато­мор­фо­ло­ги­че­ское иссле­до­ва­ние, имму­но­ги­сто­хи­ми­че­ская оцен­ка, а при необ­хо­ди­мо­сти — моле­ку­ляр­ное и наслед­ствен­ное гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние. Ско­рость ста­но­вит­ся само­сто­я­тель­ным пара­мет­ром каче­ства этой систе­мы, посколь­ку задерж­ка на одном эта­пе пере­но­сит­ся на все последующие.

Опухоль не единое заболевание

Совре­мен­ное лече­ние опре­де­ля­ет­ся не толь­ко ста­ди­ей, но и мор­фо­ло­ги­че­ски­ми и био­ло­ги­че­ски­ми харак­те­ри­сти­ка­ми опу­хо­ли. В первую оче­редь оце­ни­ва­ют ста­тус рецеп­то­ров эст­ро­ге­на и про­ге­сте­ро­на и HER2, а в отдель­ных ситу­а­ци­ях допол­ни­тель­ные моле­ку­ляр­ные при­зна­ки и нали­чие наслед­ствен­ных вари­ан­тов. Для части паци­ен­тов име­ет зна­че­ние выяв­ле­ние пато­ген­ных или веро­ят­но пато­ген­ных гер­ми­наль­ных вари­ан­тов в генах BRCA1 и BRCA2. Это может вли­ять как на оцен­ку наслед­ствен­но­го рис­ка, так и на выбор лекар­ствен­ной тера­пии. Поэто­му одна и та же ана­то­ми­че­ская ста­дия забо­ле­ва­ния не обя­за­тель­но озна­ча­ет оди­на­ко­вую лечеб­ную стра­те­гию. Один из наи­бо­лее замет­ных при­ме­ров — раз­ви­тие лекар­ствен­ных конъ­юга­тов анти­тел. Такие пре­па­ра­ты объ­еди­ня­ют спо­соб­ность анти­те­ла рас­по­зна­вать опре­де­лен­ную мишень на опу­хо­ле­вой клет­ке и цито­ток­си­че­ский ком­по­нент, кото­рый достав­ля­ет­ся к этой мишени.

Еще один важ­ный сдвиг каса­ет­ся иммун­ной тера­пии. Для паци­ен­тов с ран­ним трой­ным нега­тив­ным раком молоч­ной желе­зы высо­ко­го рис­ка пем­б­ро­ли­зу­маб при­ме­ня­ют в пери­о­пе­ра­ци­он­ной схе­ме: сна­ча­ла в соче­та­нии с химио­те­ра­пи­ей до опе­ра­ции, а затем как само­сто­я­тель­ную адъ­ювант­ную тера­пию после хирур­ги­че­ско­го вме­ша­тель­ства. FDA одоб­ри­ло этот под­ход в 2021 году.

Профилактика становится персонализированной

Пол­но­стью предот­вра­тить рак молоч­ной желе­зы невоз­мож­но, но риск мож­но сни­жать. ВОЗ отно­сит к фак­то­рам рис­ка, сре­ди про­че­го, воз­раст, избы­точ­ную мас­су тела после мено­па­у­зы, упо­треб­ле­ние алко­го­ля, недо­ста­точ­ную физи­че­скую актив­ность, куре­ние, семей­ный ана­мнез и неко­то­рые репро­дук­тив­ные и гор­мо­наль­ные фак­то­ры. При этом при­мер­но 80% слу­ча­ев забо­ле­ва­ния, по оцен­ке ВОЗ, при­хо­дит­ся на жен­щин без спе­ци­фи­че­ских фак­то­ров рис­ка, кро­ме пола и возраста.

Для жен­щин с суще­ствен­но повы­шен­ным риском суще­ству­ют лекар­ствен­ные стра­те­гии про­фи­лак­ти­ки. Их назна­че­ние тре­бу­ет инди­ви­ду­аль­ной оцен­ки абсо­лют­но­го рис­ка, ожи­да­е­мой поль­зы, про­ти­во­по­ка­за­ний и воз­мож­ных побоч­ных эффектов.

Наи­бо­лее ради­каль­ная про­фи­лак­ти­че­ская стра­те­гия — дву­сто­рон­няя риск-сни­жа­ю­щая маст­эк­то­мия. Она при­ме­ня­ет­ся глав­ным обра­зом у жен­щин с очень высо­ким наслед­ствен­ным риском, напри­мер при пато­ген­ных вари­ан­тах BRCA1 или BRCA2, а так­же при неко­то­рых дру­гих наслед­ствен­ных син­дро­мах или выра­жен­ной семей­ной отя­го­щен­но­сти после соот­вет­ству­ю­щей оцен­ки рис­ка. Это еще один при­мер пере­хо­да от уни­вер­саль­ной про­фи­лак­ти­ки к стра­ти­фи­ка­ции рис­ка. Для одной жен­щи­ны опти­маль­ной стра­те­ги­ей может быть регу­ляр­ный скри­нинг, для дру­гой более интен­сив­ное наблю­де­ние, гене­ти­че­ское кон­суль­ти­ро­ва­ние или лекар­ствен­ная про­фи­лак­ти­ка, а для неболь­шой груп­пы с очень высо­ким наслед­ствен­ным риском — обсуж­де­ние хирур­ги­че­ской стратегии.

Российская практика

В Рос­сии под­хо­ды к лече­нию рака молоч­ной желе­зы регу­ляр­но обнов­ля­ют­ся с уче­том новых кли­ни­че­ских дан­ных. На сай­те Ассо­ци­а­ции онко­ло­гов Рос­сии пред­став­ле­ны дей­ству­ю­щие доку­мен­ты и про­ек­ты их обнов­ле­ния, в том чис­ле мате­ри­а­лы по раку молоч­ной желе­зы. Для систе­мы здра­во­охра­не­ния это озна­ча­ет посто­ян­ное повы­ше­ние тре­бо­ва­ний к диа­гно­сти­че­ской инфра­струк­ту­ре. Чем боль­ше лекар­ствен­ная тера­пия зави­сит от био­ло­ги­че­ских осо­бен­но­стей опу­хо­ли, тем важ­нее свое­вре­мен­ная мор­фо­ло­ги­че­ская, имму­но­ги­сто­хи­ми­че­ская и моле­ку­ляр­ная диагностика.

Направление развития стандарта

Глав­ный тех­но­ло­ги­че­ский тренд в лече­нии рака молоч­ной желе­зы состо­ит не в появ­ле­нии одной «самой пере­до­вой» тех­но­ло­гии. Направ­ле­ние раз­ви­тия стан­дар­та — фор­ми­ро­ва­ние мно­го­уров­не­вой систе­мы, в кото­рой раз­ные мето­ды закры­ва­ют раз­ные эта­пы пути паци­ен­та. На пер­вом уровне нахо­дят­ся орга­ни­зо­ван­ный скри­нинг и ран­нее выяв­ле­ние. На вто­ром — быст­рая марш­ру­ти­за­ция и мор­фо­ло­ги­че­ская вери­фи­ка­ция. На тре­тьем — оцен­ка био­ло­ги­че­ских и моле­ку­ляр­ных харак­те­ри­стик опу­хо­ли. На чет­вер­том — выбор тера­пии под кон­крет­ный про­филь забо­ле­ва­ния. Далее сле­ду­ют кон­троль отве­та, наблю­де­ние и выяв­ле­ние при­зна­ков рецидива.

Часть этих реше­ний ста­ла прак­ти­кой. Мам­мо­гра­фия оста­ет­ся осно­вой попу­ля­ци­он­но­го скрининга. 

Имму­но­ги­сто­хи­ми­че­ская харак­те­ри­сти­ка опу­хо­ли опре­де­ля­ет важ­ные пара­мет­ры лече­ния. Тар­гет­ные пре­па­ра­ты, лекар­ствен­ные конъ­юга­ты и иммун­ная тера­пия при­ме­ня­ют­ся у опре­де­лен­ных групп паци­ен­тов. Искус­ствен­ный интел­лект уже про­де­мон­стри­ро­вал воз­мож­ность повы­сить чув­стви­тель­ность мам­мо­гра­фи­че­ско­го скри­нин­га и одно­вре­мен­но сни­зить нагруз­ку на спе­ци­а­ли­стов. Дру­гая часть тех­но­ло­гий пока нахо­дит­ся на ста­дии кли­ни­че­ской про­вер­ки. К ним отно­сит­ся, в част­но­сти, исполь­зо­ва­ние ctDNA для ран­не­го выяв­ле­ния моле­ку­ляр­но­го реци­ди­ва и изме­не­ния тера­пии до появ­ле­ния кли­ни­че­ских при­зна­ков забо­ле­ва­ния. Резуль­та­ты теку­щих иссле­до­ва­ний долж­ны опре­де­лить, смо­жет ли такой под­ход стать частью рутин­ной практики.

Для систе­мы здра­во­охра­не­ния из это­го сле­ду­ет прак­ти­че­ский вывод: инве­сти­ции в онко­ло­гию все мень­ше сво­дят­ся к покуп­ке отдель­но­го обо­ру­до­ва­ния или пре­па­ра­та. Зна­че­ние име­ет спо­соб­ность всей систе­мы быст­ро пере­да­вать инфор­ма­цию от одно­го эта­па к дру­го­му. Даже точ­ный метод не дает ожи­да­е­мо­го эффек­та, если паци­ент дол­го ждет сле­ду­ю­ще­го иссле­до­ва­ния, лабо­ра­то­рия не успе­ва­ет про­ве­сти необ­хо­ди­мый ана­лиз или его резуль­тат не ста­но­вит­ся частью кли­ни­че­ско­го решения.

Поэто­му Все­мир­ный день иссле­до­ва­ний рака молоч­ной желе­зы име­ет смысл рас­смат­ри­вать как пере­ход от попыт­ки лечить рак молоч­ной желе­зы «в сред­нем» к управ­ле­нию кон­крет­ным забо­ле­ва­ни­ем у кон­крет­но­го паци­ен­та. Ран­нее обна­ру­же­ние, свое­вре­мен­ная марш­ру­ти­за­ция, визу­а­ли­за­ция, мор­фо­ло­гия, гене­ти­ка и лекар­ствен­ная тера­пия ста­но­вят­ся эле­мен­та­ми одной систе­мы. Чем мень­ше задерж­ка меж­ду обна­ру­же­ни­ем опу­хо­ли и обос­но­ван­ным кли­ни­че­ским реше­ни­ем, тем выше веро­ят­ность, что тех­но­ло­ги­че­ский про­гресс пре­вра­ща­ет­ся не про­сто в новый метод, а в реаль­ное улуч­ше­ние резуль­та­тов лечения.

Tags:

Похожие посты