В кли­ни­че­ской прак­ти­ке вра­чи раз­лич­ных спе­ци­аль­но­стей неред­ко стал­ки­ва­ют­ся с ситу­а­ци­ей, когда паци­ент предъ­яв­ля­ет жало­бы, в рав­ной сте­пе­ни харак­тер­ные как для пани­че­ской ата­ки, так и для остро­го коро­нар­но­го син­дро­ма. Уча­щен­ное серд­це­би­е­ние, ощу­ще­ние нехват­ки воз­ду­ха, боль или дис­ком­форт в груд­ной клет­ке, голо­во­кру­же­ние, пот­ли­вость — этот созда­ет серьез­ные диа­гно­сти­че­ские слож­но­сти на догос­пи­таль­ном эта­пе и в при­ем­ном отде­ле­нии ста­ци­о­на­ра. Соглас­но дан­ным Феде­раль­но­го меди­ко-био­ло­ги­че­ско­го агент­ства Рос­сии, око­ло 30% насе­ле­ния хотя бы одно­крат­но испы­ты­ва­ли эпи­зод немо­ти­ви­ро­ван­но­го при­сту­по­об­раз­но­го тре­вож­но­го состо­я­ния. При этом, по оцен­кам спе­ци­а­ли­стов, до 5% жите­лей пла­не­ты стра­да­ют от регу­ляр­ных пани­че­ских атак, а каж­дый пятый чело­век пере­но­сил хотя бы один подоб­ный при­ступ в тече­ние жиз­ни. С дру­гой сто­ро­ны, сер­деч­но-сосу­ди­стые забо­ле­ва­ния оста­ют­ся веду­щей при­чи­ной смерт­но­сти в Рос­сии. Пока­за­те­ли боль­нич­ной леталь­но­сти от инфарк­та мио­кар­да в пер­вом полу­го­дии 2025 года соста­ви­ли 7,9% в целом по Рос­сий­ской Феде­ра­ции. Эти циф­ры под­чер­ки­ва­ют акту­аль­ность свое­вре­мен­ной и точ­ной диа­гно­сти­ки: ошиб­ка в опре­де­ле­нии при­ро­ды при­сту­па может иметь фаталь­ные последствия.

Клиническая картина панической атаки

Пани­че­ская ата­ка пред­став­ля­ет собой вне­зап­ный эпи­зод интен­сив­но­го стра­ха или выра­жен­но­го дис­ком­фор­та, кото­рый дости­га­ет пика в тече­ние несколь­ких минут и сопро­вож­да­ет­ся раз­но­об­раз­ны­ми веге­та­тив­ны­ми и пси­хо­ло­ги­че­ски­ми симп­то­ма­ми. К чис­лу наи­бо­лее частых про­яв­ле­ний отно­сят­ся уча­щен­ное серд­це­би­е­ние, ощу­ще­ние нехват­ки воз­ду­ха, боль или стес­не­ние в гру­ди, голо­во­кру­же­ние, чув­ство неустой­чи­во­сти, пот­ли­вость, озноб или при­ли­вы жара, паре­сте­зии (ощу­ще­ние пока­лы­ва­ния или оне­ме­ния), а так­же страх поте­ри кон­тро­ля или страх смер­ти. Важ­но под­черк­нуть, что пани­че­ская ата­ка не явля­ет­ся жиз­не­угро­жа­ю­щим состо­я­ни­ем, одна­ко субъ­ек­тив­ные ощу­ще­ния паци­ен­та настоль­ко интен­сив­ны, что в момент при­сту­па чело­век искренне верит в нали­чие смер­тель­ной опасности.

Пси­хо­ло­ги­че­ский ком­по­нент пани­че­ской ата­ки часто вклю­ча­ет дере­а­ли­за­цию (чув­ство нере­аль­но­сти про­ис­хо­дя­ще­го) или депер­со­на­ли­за­цию (ощу­ще­ние отстра­нен­но­сти от соб­ствен­но­го тела). Эти фено­ме­ны отсут­ству­ют при инфарк­те мио­кар­да и могут слу­жить допол­ни­тель­ным диа­гно­сти­че­ским ориентиром.

Пани­че­ские ата­ки могут воз­ни­кать спон­тан­но, без види­мо­го триг­ге­ра, или в ответ на стрес­со­вую ситу­а­цию. Важ­но отме­тить, что повтор­ные эпи­зо­ды и устой­чи­вый страх перед новы­ми при­сту­па­ми фор­ми­ру­ют пани­че­ское рас­строй­ство, кото­рое тре­бу­ет ком­плекс­но­го под­хо­да к лече­нию, вклю­ча­ю­ще­го пси­хо­те­ра­пию и, в ряде слу­ча­ев, фар­ма­ко­ло­ги­че­скую поддержку.

Клиническая картина инфаркта миокарда

Инфаркт мио­кар­да — это острое нару­ше­ние коро­нар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния, при­во­дя­щее к ише­ми­че­ско­му некро­зу участ­ка сер­деч­ной мышцы.

Основ­ным симп­то­мом явля­ет­ся боль за гру­ди­ной, кото­рая носит давя­щий, сжи­ма­ю­щий или жгу­чий харак­тер. Боль может отда­вать в левую руку, шею, ниж­нюю челюсть, меж­ло­па­точ­ную область или в эпи­га­страль­ную зону. Физи­че­ские про­яв­ле­ния инфарк­та мио­кар­да более выра­же­ны, чем при пани­че­ской ата­ке. К ним отно­сят­ся холод­ный лип­кий пот, тош­но­та, рво­та, рез­кая общая сла­бость, блед­ность кож­ных покро­вов, циа­ноз (поси­не­ние) губ и ног­те­вых фаланг. В отли­чие от пани­че­ской ата­ки, при кото­рой паци­ент испы­ты­ва­ет потреб­ность дви­гать­ся, при инфарк­те мио­кар­да дви­га­тель­ная актив­ность, как пра­ви­ло, уси­ли­ва­ет боль и ухуд­ша­ет состо­я­ние. Арте­ри­аль­ное дав­ле­ние может сни­жать­ся вплоть до раз­ви­тия кар­дио­ген­но­го шока, хотя в ряде слу­ча­ев наблю­да­ет­ся его повы­ше­ние как ком­пен­са­тор­ная реакция.

Клиническая картина инфаркта миокарда

Инфаркт мио­кар­да — это острое нару­ше­ние коро­нар­но­го кро­во­об­ра­ще­ния, при­во­дя­щее к ише­ми­че­ско­му некро­зу участ­ка сер­деч­ной мышцы.

Основ­ным симп­то­мом явля­ет­ся боль за гру­ди­ной, кото­рая носит давя­щий, сжи­ма­ю­щий или жгу­чий харак­тер. Боль может отда­вать в левую руку, шею, ниж­нюю челюсть, меж­ло­па­точ­ную область или в эпи­га­страль­ную зону. Физи­че­ские про­яв­ле­ния инфарк­та мио­кар­да более выра­же­ны, чем при пани­че­ской ата­ке. К ним отно­сят­ся холод­ный лип­кий пот, тош­но­та, рво­та, рез­кая общая сла­бость, блед­ность кож­ных покро­вов, циа­ноз (поси­не­ние) губ и ног­те­вых фаланг.

Инфаркт или паническая атака

В отли­чие от пани­че­ской ата­ки, при кото­рой паци­ент испы­ты­ва­ет потреб­ность дви­гать­ся, при инфарк­те мио­кар­да дви­га­тель­ная актив­ность, как пра­ви­ло, уси­ли­ва­ет боль и ухуд­ша­ет состо­я­ние. Арте­ри­аль­ное дав­ле­ние может сни­жать­ся вплоть до раз­ви­тия кар­дио­ген­но­го шока, хотя в ряде слу­ча­ев наблю­да­ет­ся его повы­ше­ние как ком­пен­са­тор­ная реакция.

Ключевые дифференциально-диагностические критерии

Срав­ни­тель­ный ана­лиз кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний поз­во­ля­ет выде­лить несколь­ко прин­ци­пи­аль­ных отли­чий меж­ду пани­че­ской ата­кой и инфарк­том мио­кар­да. Эти кри­те­рии име­ют важ­ное прак­ти­че­ское зна­че­ние для вра­чей пер­вич­но­го зве­на, сотруд­ни­ков ско­рой меди­цин­ской помо­щи и спе­ци­а­ли­стов при­ем­ных отделений.

Харак­тер боли

При пани­че­ской ата­ке боль в груд­ной клет­ке чаще все­го опи­сы­ва­ет­ся как колю­щая, “блуж­да­ю­щая”, без чет­кой лока­ли­за­ции. Паци­ен­ту труд­но ука­зать точ­ное место наи­боль­шей интен­сив­но­сти боле­вых ощу­ще­ний. При инфарк­те мио­кар­да боль носит давя­щий или сжи­ма­ю­щий харак­тер, лока­ли­зу­ет­ся за гру­ди­ной и име­ет чет­кую зону мак­си­маль­ной выраженности.

Связь с физи­че­ской нагрузкой

Инфаркт мио­кар­да в подав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­ча­ев воз­ни­ка­ет на фоне физи­че­ско­го или эмо­ци­о­наль­но­го напря­же­ния, либо вско­ре после него. Пани­че­ская ата­ка, напро­тив, чаще раз­ви­ва­ет­ся в состо­я­нии покоя, ино­гда даже во вре­мя сна. Этот кри­те­рий име­ет высо­кую диа­гно­сти­че­скую зна­чи­мость, осо­бен­но у паци­ен­тов сред­не­го и пожи­ло­го воз­рас­та с отя­го­щен­ным кар­дио­ло­ги­че­ским анамнезом.

Дли­тель­ность приступа

Боль при пани­че­ской ата­ке обыч­но длит­ся от 5 до 15 минут, после чего посте­пен­но сти­ха­ет. Инфаркт­ная боль про­дол­жа­ет­ся более 15–20 минут, не купи­ру­ет­ся в покое и име­ет тен­ден­цию к нарас­та­нию интен­сив­но­сти. Устой­чи­вость боле­во­го син­дро­ма к изме­не­нию поло­же­ния тела и отсут­ствие эффек­та от при­е­ма нит­ро­гли­це­ри­на явля­ют­ся тре­вож­ны­ми при­зна­ка­ми, тре­бу­ю­щи­ми экс­трен­но­го меди­цин­ско­го вмешательства.

Пове­де­ние пациента

Одним из наи­бо­лее нагляд­ных кли­ни­че­ских при­зна­ков явля­ет­ся реак­ция паци­ен­та на при­ступ. При пани­че­ской ата­ке чело­век испы­ты­ва­ет непре­одо­ли­мое жела­ние дви­гать­ся, вый­ти на све­жий воз­дух, сме­нить обста­нов­ку. Дви­же­ние субъ­ек­тив­но облег­ча­ет состо­я­ние. При инфарк­те мио­кар­да паци­ент, напро­тив, стре­мит­ся сохра­нить непо­движ­ность, посколь­ку любое дви­же­ние уси­ли­ва­ет боль и ухуд­ша­ет само­чув­ствие. Этот пове­ден­че­ский пат­терн может быть исполь­зо­ван как допол­ни­тель­ный диа­гно­сти­че­ский ори­ен­тир при пер­вич­ном осмотре.

Сопут­ству­ю­щие веге­та­тив­ные проявления

При пани­че­ской ата­ке пот­ли­вость чаще про­яв­ля­ет­ся как при­лив жара, тогда как при инфарк­те мио­кар­да пот ста­но­вит­ся холод­ным и лип­ким. Тош­но­та при пани­че­ской ата­ке обыч­но свя­за­на с тре­во­гой и не дости­га­ет такой сте­пе­ни выра­жен­но­сти, как при инфарк­те, где она неред­ко сопро­вож­да­ет­ся рво­той. Сла­бость при инфарк­те мио­кар­да носит про­грес­си­ру­ю­щий харак­тер и может дости­гать сте­пе­ни про­стра­ции, тогда как при пани­че­ской ата­ке сла­бость, если и при­сут­ству­ет, то явля­ет­ся пре­хо­дя­щей и не доми­ни­ру­ет в кли­ни­че­ской картине.

Пси­хо­ло­ги­че­ский статус

Страх смер­ти при­сут­ству­ет при обо­их состо­я­ни­ях, одна­ко при пани­че­ской ата­ке он име­ет ирра­ци­о­наль­ный, гене­ра­ли­зо­ван­ный харак­тер и часто соче­та­ет­ся с ощу­ще­ни­ем нере­аль­но­сти про­ис­хо­дя­ще­го. При инфарк­те мио­кар­да страх смер­ти явля­ет­ся вто­рич­ным, реа­ли­стич­ным след­стви­ем осо­зна­ния тяже­сти физи­че­ско­го состо­я­ния. Поми­мо это­го, при пани­че­ской ата­ке могут наблю­дать­ся паре­сте­зии в обла­сти лица, кистей рук и стоп, свя­зан­ные с гипер­вен­ти­ля­ци­ей, тогда как при инфарк­те оне­ме­ние, если и воз­ни­ка­ет, носит более локаль­ный харак­тер и чаще затра­ги­ва­ет левую поло­ви­ну тела.

Роль возраста и анамнеза 

В диф­фе­рен­ци­аль­ной диагностике

Паци­ен­ты сред­не­го и пожи­ло­го воз­рас­та, а так­же лица с отя­го­щен­ным кар­дио­ло­ги­че­ским ана­мне­зом, долж­ны рас­смат­ри­вать­ся как потен­ци­аль­ные кан­ди­да­ты на инфаркт мио­кар­да в первую оче­редь. Чем стар­ше паци­ент, тем ниже порог для при­ня­тия реше­ния о вызо­ве ско­рой помо­щи и гос­пи­та­ли­за­ции. К фак­то­рам рис­ка ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца, кото­рые долж­ны насто­ра­жи­вать вра­ча при диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ке, отно­сят­ся арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия, сахар­ный диа­бет, ожи­ре­ние, дис­ли­пи­де­мия и куре­ние. Нали­чие одно­го или несколь­ких из этих фак­то­ров в соче­та­нии с типич­ной боле­вой симп­то­ма­ти­кой тре­бу­ет без­от­ла­га­тель­но­го про­ве­де­ния элек­тро­кар­дио­гра­фии и опре­де­ле­ния уров­ня тро­по­ни­нов — спе­ци­фи­че­ских мар­ке­ров повре­жде­ния миокарда.

Алгоритм действий

При воз­ник­но­ве­нии симптомов

Учи­ты­вая серьез­ность послед­ствий оши­боч­ной диа­гно­сти­ки, меди­цин­ское сооб­ще­ство выра­бо­та­ло чет­кий алго­ритм дей­ствий для ситу­а­ций, когда паци­ент предъ­яв­ля­ет жало­бы, харак­тер­ные как для пани­че­ской ата­ки, так и для инфарк­та мио­кар­да. Этот алго­ритм осно­ван на прин­ци­пе “луч­ше пере­стра­хо­вать­ся” и преду­смат­ри­ва­ет несколь­ко уров­ней при­ня­тия решений.

Пер­вич­ная оценка

При появ­ле­нии боли в груд­ной клет­ке, уча­щен­но­го серд­це­би­е­ния, одыш­ки, голо­во­кру­же­ния или пот­ли­во­сти паци­ен­ту реко­мен­ду­ет­ся немед­лен­но пре­кра­тить любую физи­че­скую актив­ность и занять удоб­ное поло­же­ние сидя или полу­ле­жа. Сле­ду­ет оце­нить харак­тер боли (давя­щая или колю­щая, с ирра­ди­а­ци­ей или без), ее про­дол­жи­тель­ность и связь с дви­же­ни­ем. Важ­но так­же учесть соб­ствен­ный воз­раст и нали­чие фак­то­ров рис­ка сер­деч­но-сосу­ди­стых заболеваний.

Вызов ско­рой меди­цин­ской помощи

Если при­ступ воз­ник впер­вые, если паци­ент отно­сит­ся к воз­раст­ной груп­пе стар­ше 40 лет, если боль носит давя­щий харак­тер и не про­хо­дит в покое в тече­ние 10–15 минут, либо если име­ют­ся фак­то­ры рис­ка ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца, необ­хо­ди­мо без про­мед­ле­ния вызвать ско­рую помощь. Элек­тро­кар­дио­гра­фия. ЭКГ явля­ет­ся клю­че­вым инстру­мен­том пер­вич­ной диа­гно­сти­ки на догос­пи­таль­ном эта­пе. Элек­тро­кар­дио­грам­ма поз­во­ля­ет выявить харак­тер­ные изме­не­ния сег­мен­та ST и зуб­ца T, кото­рые ука­зы­ва­ют на ише­мию или некроз мио­кар­да. Одна­ко важ­но пом­нить, что нор­маль­ная ЭКГ не исклю­ча­ет инфаркт мио­кар­да, осо­бен­но при неболь­ших оча­гах пора­же­ния или при лока­ли­за­ции про­цес­са в зад­ней стен­ке лево­го желу­доч­ка. В таких слу­ча­ях необ­хо­ди­мо дина­ми­че­ское наблю­де­ние и лабо­ра­тор­ная диагностика.

Лабо­ра­тор­ная диагностика

Опре­де­ле­ние уров­ня тро­по­ни­нов I и T в кро­ви явля­ет­ся “золо­тым стан­дар­том” лабо­ра­тор­ной диа­гно­сти­ки инфарк­та мио­кар­да. Повы­ше­ние кон­цен­тра­ции этих бел­ков сви­де­тель­ству­ет о повре­жде­нии кар­дио­мио­ци­тов и тре­бу­ет экс­трен­ной гос­пи­та­ли­за­ции в кар­дио­ло­ги­че­ское отде­ле­ние. При пани­че­ской ата­ке уро­вень тро­по­ни­нов оста­ет­ся в пре­де­лах рефе­ренс­ных значений.

Даль­ней­шая тактика

Если инфаркт мио­кар­да исклю­чен на осно­ва­нии дан­ных ЭКГ, лабо­ра­тор­ных тестов и кли­ни­че­ско­го обсле­до­ва­ния, паци­ен­ту реко­мен­ду­ет­ся кон­суль­та­ция пси­хи­ат­ра или пси­хо­те­ра­пев­та для вери­фи­ка­ции диа­гно­за пани­че­ско­го рас­строй­ства и назна­че­ния соот­вет­ству­ю­ще­го лече­ния. Пани­че­ские ата­ки под­да­ют­ся тера­пии, и чем рань­ше паци­ент обра­тит­ся за спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ной помо­щью, тем быст­рее вер­нет­ся к при­выч­но­му обра­зу жизни.

Психологические практики

Купи­ро­ва­ние пани­че­ской атаки

Для паци­ен­тов с под­твер­жден­ным диа­гно­зом пани­че­ско­го рас­строй­ства важ­ное зна­че­ние име­ют неме­ди­ка­мен­тоз­ные мето­ды управ­ле­ния при­сту­пом. Когни­тив­но-пове­ден­че­ская тера­пия при­зна­на “золо­тым стан­дар­том” лече­ния пани­че­ско­го рас­строй­ства и про­де­мон­стри­ро­ва­ла эффек­тив­ность как в кли­ни­че­ских иссле­до­ва­ни­ях, так и в усло­ви­ях реаль­ной кли­ни­че­ской прак­ти­ки. В момент при­сту­па могут быть исполь­зо­ва­ны сле­ду­ю­щие техники:

Кон­троль дыхания

Замед­ле­ние и углуб­ле­ние дыха­ния помо­га­ет сни­зить уро­вень тре­во­ги и умень­шить веге­та­тив­ные про­яв­ле­ния, свя­зан­ные с гипер­вен­ти­ля­ци­ей. Реко­мен­ду­ет­ся делать мед­лен­ный вдох через нос на счет “четы­ре”, задер­жи­вать дыха­ние на счет “два” и делать мед­лен­ный выдох через рот на счет “шесть”. Этот про­стой при­ем поз­во­ля­ет разо­рвать пороч­ный круг тре­во­ги и физио­ло­ги­че­ских симптомов.

Зазем­ле­ние

Тех­ни­ка “5-4-3-2-1” заклю­ча­ет­ся в после­до­ва­тель­ном пере­клю­че­нии вни­ма­ния на внеш­ние сти­му­лы: най­ти пять объ­ек­тов, кото­рые мож­но уви­деть вокруг; четы­ре объ­ек­та, кото­рые мож­но потро­гать; три зву­ка, кото­рые мож­но услы­шать; два запа­ха, кото­рые мож­но ощу­тить; один вкус, кото­рый мож­но рас­по­знать. Этот метод помо­га­ет выве­сти фокус вни­ма­ния из внут­рен­них пере­жи­ва­ний во внеш­нюю сре­ду и сни­зить интен­сив­ность тревоги.

Раци­о­на­ли­за­ция

Паци­ен­ту реко­мен­ду­ет­ся напом­нить себе, что пани­че­ская ата­ка не пред­став­ля­ет угро­зы для жиз­ни, что симп­то­мы носят вре­мен­ный харак­тер и что он уже успеш­но справ­лял­ся с подоб­ны­ми при­сту­па­ми в про­шлом. Такое когни­тив­ное пере­струк­ту­ри­ро­ва­ние сни­жа­ет ката­стро­фи­за­цию симп­то­мов и умень­ша­ет страх перед новы­ми приступами.

Важ­но под­черк­нуть, что эти тех­ни­ки явля­ют­ся вспо­мо­га­тель­ны­ми и не заме­ня­ют пол­но­цен­ной пси­хо­те­ра­пии. Паци­ен­там с реци­ди­ви­ру­ю­щи­ми пани­че­ски­ми ата­ка­ми пока­за­но наблю­де­ние у пси­хи­ат­ра или пси­хо­те­ра­пев­та, кото­рый может назна­чить как когни­тив­но-пове­ден­че­скую тера­пию, так и, при необ­хо­ди­мо­сти, фар­ма­ко­ло­ги­че­ские препараты.

Диф­фе­рен­ци­аль­ная диа­гно­сти­ка меж­ду пани­че­ской ата­кой и инфарк­том мио­кар­да пред­став­ля­ет собой слож­ную кли­ни­че­скую зада­чу, тре­бу­ю­щую систем­но­го под­хо­да и уче­та мно­же­ства фак­то­ров. Воз­раст паци­ен­та и нали­чие в ана­мне­зе пани­че­ских атак, а так­же фак­то­ров рис­ка ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца явля­ют­ся важ­ны­ми пре­дик­то­ра­ми, кото­рые помо­га­ют вра­чу при­нять пра­виль­ное реше­ние на эта­пе пер­вич­но­го осмот­ра. Одна­ко окон­ча­тель­ный диа­гноз может быть уста­нов­лен толь­ко после про­ве­де­ния элек­тро­кар­дио­гра­фии, лабо­ра­тор­ных тестов (опре­де­ле­ние уров­ня тро­по­ни­нов) и, при необ­хо­ди­мо­сти, инстру­мен­таль­ных мето­дов визу­а­ли­за­ции коро­нар­ных артерий.

При воз­ник­но­ве­нии пер­вых симп­то­мов, осо­бен­но если они появи­лись впер­вые, паци­ен­ту реко­мен­ду­ет­ся неза­мед­ли­тель­но обра­тить­ся за меди­цин­ской помо­щью. Для паци­ен­тов с под­твер­жден­ным диа­гно­зом пани­че­ско­го рас­строй­ства эффек­тив­ны­ми мето­да­ми управ­ле­ния при­сту­па­ми явля­ют­ся дыха­тель­ные упраж­не­ния, тех­ни­ки зазем­ле­ния и когни­тив­ная реструк­ту­ри­за­ция. Про­бле­ма диф­фе­рен­ци­аль­ной диа­гно­сти­ки пани­че­ской ата­ки и инфарк­та мио­кар­да тре­бу­ет меж­дис­ци­пли­нар­но­го под­хо­да, объ­еди­ня­ю­ще­го уси­лия кар­дио­ло­гов, пси­хи­ат­ров, вра­чей ско­рой помо­щи и орга­ни­за­то­ров здра­во­охра­не­ния. Толь­ко ком­плекс­ное реше­ние этой зада­чи поз­во­лит сни­зить рис­ки оши­боч­ной диа­гно­сти­ки, улуч­шить про­гноз для паци­ен­тов с сер­деч­но-сосу­ди­сты­ми забо­ле­ва­ни­я­ми и обес­пе­чить адек­ват­ную помощь лицам, стра­да­ю­щим пани­че­ски­ми расстройствами.

Tags:
,

Похожие посты