В струк­ту­ре забо­ле­ва­ний гепа­то­би­ли­ар­ной систе­мы осо­бое место зани­ма­ет мета­бо­ли­че­ски ассо­ци­и­ро­ван­ная жиро­вая болезнь пече­ни (МАЖБП), ранее извест­ная как неал­ко­голь­ная жиро­вая болезнь пече­ни (НАЖБП). Дан­ная пато­ло­гия харак­те­ри­зу­ет­ся избы­точ­ным накоп­ле­ни­ем липи­дов в гепа­то­ци­тах (свы­ше 5% кле­ток пече­ни) при отсут­ствии зна­чи­мо­го потреб­ле­ния алко­го­ля. Соглас­но акту­аль­ным эпи­де­мио­ло­ги­че­ским дан­ным, рас­про­стра­нен­ность МАЖБП в Рос­сий­ской Феде­ра­ции дости­га­ет 37,3% сре­ди взрос­ло­го населения.

МАЖБП пред­став­ля­ет собой муль­ти­дис­ци­пли­нар­ную про­бле­му, ассо­ци­и­ро­ван­ную с сер­деч­но-сосу­ди­сты­ми забо­ле­ва­ни­я­ми, сахар­ным диа­бе­том 2 типа, мета­бо­ли­че­ским син­дро­мом и повы­шен­ной смерт­но­стью, не свя­зан­ной непо­сред­ствен­но с пора­же­ни­я­ми пече­ни. Про­гно­сти­че­ские моде­ли ука­зы­ва­ют на даль­ней­ший рост забо­ле­ва­е­мо­сти: к 2040 году реги­стра­ция диа­гно­за «жиро­вая болезнь пече­ни, свя­зан­ная с мета­бо­ли­че­ской дис­функ­ци­ей» воз­мож­на более чем у 55% взрос­лых людей.

Основные поведенческие факторы риска

Ана­лиз «боль­шой трой­ки» быто­вых привычек

Спе­ци­а­ли­сты в обла­сти гастро­эн­те­ро­ло­гии и гепа­то­ло­гии выде­ля­ют три наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ные быто­вые при­выч­ки, ока­зы­ва­ю­щие систе­ма­ти­че­ское нега­тив­ное воз­дей­ствие на функ­ци­о­наль­ное состо­я­ние пече­ни. Дан­ные фак­то­ры, будучи широ­ко рас­про­стра­нен­ны­ми в повсе­днев­ной прак­ти­ке, неред­ко вос­при­ни­ма­ют­ся насе­ле­ни­ем как без­вред­ные, одна­ко в дол­го­сроч­ной пер­спек­ти­ве спо­соб­ны ини­ци­и­ро­вать кас­кад мета­бо­ли­че­ских нарушений.

Пер­вый фак­тор: систе­ма­ти­че­ское потреб­ле­ние про­стых угле­во­дов в тече­ние дня

При­выч­ка сопро­вож­дать при­е­мы пищи или пере­ры­вы меж­ду ними чаем с кон­ди­тер­ски­ми изде­ли­я­ми, пече­ньем и ины­ми про­дук­та­ми, содер­жа­щи­ми рафи­ни­ро­ван­ные саха­ра, созда­ет устой­чи­вую инсу­ли­но­вую нагруз­ку. Ука­зан­ная пище­вая модель харак­те­ри­зу­ет­ся не как пол­но­цен­ный при­ем пищи, а как «энер­ге­ти­че­ский допинг» — фраг­мен­тар­ное поступ­ле­ние лег­ко­усво­я­е­мых угле­во­дов, не обес­пе­чи­ва­ю­щее орга­низм необ­хо­ди­мы­ми мак­ро- и микронутриентами.

Клю­че­вым пато­ге­не­ти­че­ским зве­ном высту­па­ет фрук­то­за — моно­са­ха­рид, мета­бо­лизм кото­ро­го про­ис­хо­дит исклю­чи­тель­но в гепа­то­ци­тах. В отли­чие от глю­ко­зы, кото­рая может ути­ли­зи­ро­вать­ся раз­лич­ны­ми тка­ня­ми, фрук­то­за непо­сред­ствен­но направ­ля­ет­ся на липо­ге­нез — син­тез жир­ных кис­лот в пече­ни. Даже две чаш­ки под­сла­щен­но­го чая в день созда­ют посто­ян­ную инсу­ли­но­вую нагруз­ку, спо­соб­ству­ю­щую «кон­сер­ва­ции» липи­дов в гепа­то­ци­тах. Хро­ни­че­ское потреб­ле­ние про­стых саха­ров (глю­ко­зы и фрук­то­зы) рас­смат­ри­ва­ет­ся как один из глав­ных мета­бо­ли­че­ских вызо­вов для печени.

Вто­рой фак­тор: избы­точ­ное потреб­ле­ние рас­ти­тель­ных масел

В кон­тек­сте попу­ля­ри­за­ции здо­ро­во­го обра­за жиз­ни зна­чи­тель­ная часть насе­ле­ния пере­хо­дит на актив­ное исполь­зо­ва­ние рас­ти­тель­ных масел — олив­ко­во­го, льня­но­го и дру­гих — в каче­стве запра­вок для сала­тов и ком­по­нен­тов еже­днев­но­го раци­о­на. Одна­ко избы­точ­ное потреб­ле­ние даже «пра­виль­ных» жиров созда­ет сопо­ста­ви­мую нагруз­ку на гепа­то­ци­ты с насы­щен­ны­ми жира­ми живот­но­го про­ис­хож­де­ния. Гипер­ка­ло­рий­ность пита­ния вне зави­си­мо­сти от источ­ни­ка кало­рий пред­став­ля­ет собой уни­вер­саль­ный фак­тор повре­жде­ния кле­ток пече­ни. Избы­ток энер­ге­ти­че­ских суб­стра­тов, посту­па­ю­щих с пищей, неза­ви­си­мо от их каче­ствен­но­го соста­ва, запус­ка­ет меха­низ­мы накоп­ле­ния триг­ли­це­ри­дов в гепатоцитах.

Тре­тий фак­тор: бес­кон­троль­ный при­ем фар­ма­ко­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов и био­ло­ги­че­ски актив­ных добавок

Зна­чи­тель­ную груп­пу рис­ка состав­ля­ют лица, прак­ти­ку­ю­щие само­сто­я­тель­ный при­ем лекар­ствен­ных средств без вра­чеб­но­го кон­тро­ля. Пара­це­та­мол в дози­ров­ках, незна­чи­тель­но пре­вы­ша­ю­щих тера­пев­ти­че­ские, неко­то­рые несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты (в част­но­сти, ибу­про­фен), а так­же бес­кон­троль­ное упо­треб­ле­ние жиро­сжи­га­те­лей и тра­вя­ных сбо­ров, пози­ци­о­ни­ру­е­мых как сред­ства для сни­же­ния мас­сы тела, спо­соб­ны инду­ци­ро­вать лекар­ствен­ное пора­же­ние пече­ни. Дан­ное явле­ние в кли­ни­че­ской прак­ти­ке ква­ли­фи­ци­ру­ет­ся как гепа­то­ток­сич­ность. Одно­вре­мен­ный при­ем пяти-шести раз­лич­ных пре­па­ра­тов мно­го­крат­но уве­ли­чи­ва­ет нагруз­ку на фер­мент­ные систе­мы пече­ни, что созда­ет пред­по­сыл­ки для раз­ви­тия меди­ка­мен­тоз­но­го гепа­ти­та и уско­ря­ет про­грес­си­ро­ва­ние уже име­ю­щих­ся мета­бо­ли­че­ских нарушений.

Патогенетические механизмы развития МАЖБП

Мета­бо­ли­че­ски ассо­ци­и­ро­ван­ная жиро­вая болезнь пече­ни раз­ви­ва­ет­ся в усло­ви­ях хро­ни­че­ско­го энер­ге­ти­че­ско­го дис­ба­лан­са и инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти. Пато­фи­зио­ло­ги­че­ский кас­кад вклю­ча­ет сле­ду­ю­щие эта­пы. При систе­ма­ти­че­ском поступ­ле­нии избы­точ­но­го коли­че­ства про­стых угле­во­дов под­же­лу­доч­ная желе­за сек­ре­ти­ру­ет зна­чи­тель­ные объ­е­мы инсу­ли­на для транс­пор­та глю­ко­зы в клет­ки пери­фе­ри­че­ских тка­ней. В усло­ви­ях хро­ни­че­ской гипе­рин­су­ли­не­мии кле­точ­ные рецеп­то­ры утра­чи­ва­ют чув­стви­тель­ность к инсу­ли­ну — фор­ми­ру­ет­ся инсу­ли­но­ре­зи­стент­ность. В ответ на дан­ное состо­я­ние печень акти­ви­ру­ет про­цес­сы липо­ге­не­за, пре­вра­щая избы­ток глю­ко­зы в жир­ные кис­ло­ты с после­ду­ю­щим их депо­ни­ро­ва­ни­ем внут­ри гепа­то­ци­тов в виде капель триглицеридов.

Ука­зан­ный пато­ло­ги­че­ский про­цесс наи­бо­лее актив­но запус­ка­ет­ся у сле­ду­ю­щих кате­го­рий пациентов:

  • лица с абдо­ми­наль­ным типом ожи­ре­ния (пре­иму­ще­ствен­ное накоп­ле­ние жиро­вой тка­ни в обла­сти живота);
  • паци­ен­ты с сахар­ным диа­бе­том 2 типа;
  • лица с арте­ри­аль­ной гипертензией;
  • паци­ен­ты с нару­ше­ни­я­ми липид­но­го обме­на (дис­ли­пи­де­ми­ей).

Важ­но отме­тить, что алко­голь высту­па­ет лишь одним из мно­гих триг­ге­ров сте­а­то­за пече­ни и не явля­ет­ся доми­ни­ру­ю­щим фак­то­ром в струк­ту­ре забо­ле­ва­е­мо­сти МАЖБП. Еже­днев­ный про­фи­цит кало­рий в пре­де­лах 10-15% от физио­ло­ги­че­ской нор­мы доста­то­чен для фор­ми­ро­ва­ния сте­а­то­за пече­ни в тече­ние двух-трех лет. Дан­ная зако­но­мер­ность рас­про­стра­ня­ет­ся даже на веге­та­ри­ан­цев при усло­вии, что их раци­он пере­на­сы­щен быст­ры­ми угле­во­да­ми и рафи­ни­ро­ван­ны­ми маслами.

Метаболическая жировая болезнь печени

Бессимптомное течение

И диа­гно­сти­че­ские сложности

Печень отно­сит­ся к кате­го­рии так назы­ва­е­мых «мол­ча­ли­вых» орга­нов. Пато­ло­ги­че­ские изме­не­ния в гепа­то­ци­тах могут стар­то­вать уже на ста­дии пре­до­жи­ре­ния, при этом субъ­ек­тив­ные ощу­ще­ния у паци­ен­та пол­но­стью отсут­ству­ют. При набо­ре даже пяти-семи кило­грам­мов избы­точ­ной мас­сы тела гепа­то­ци­ты начи­на­ют актив­но накап­ли­вать липи­ды. В тече­ние пер­вых двух-трех лет пато­ло­ги­че­ский про­цесс про­те­ка­ет бессимптомно.

При про­ве­де­нии уль­тра­зву­ко­во­го иссле­до­ва­ния орга­нов брюш­ной поло­сти спе­ци­а­лист может визу­а­ли­зи­ро­вать «диф­фуз­ные изме­не­ния» и повы­ше­ние эхо­ген­но­сти пече­ни, одна­ко паци­ен­ты зача­стую не при­да­ют дан­но­му фак­ту долж­но­го зна­че­ния. Меж­ду тем накоп­ле­ние жира в гепа­то­ци­тах запус­ка­ет кас­кад липо­ток­сич­но­сти: жир­ные кис­ло­ты повре­жда­ют кле­точ­ные мем­бра­ны, инду­ци­руя окис­ли­тель­ный стресс. Гибель гепа­то­ци­тов сопро­вож­да­ет­ся заме­ще­ни­ем парен­хи­мы фиб­роз­ной (руб­цо­вой) тка­нью. Дан­ная ста­дия явля­ет­ся необ­ра­ти­мой и при отсут­ствии адек­ват­ной тера­пии может транс­фор­ми­ро­вать­ся в цир­роз пече­ни в тече­ние 10-15 лет даже у лиц, пол­но­стью отка­зав­ших­ся от упо­треб­ле­ния алкоголя.

Терапевтические подходы

И про­фи­лак­ти­че­ские стратегии

Спе­ци­фи­че­ских фар­ма­ко­ло­ги­че­ских средств, направ­лен­ных исклю­чи­тель­но на эли­ми­на­цию жира из гепа­то­ци­тов, на сего­дняш­ний день раз­ра­бо­та­но крайне мало, и их эффек­тив­ность под­твер­жда­ет­ся толь­ко в соста­ве ком­плекс­ной тера­пии. Осно­во­по­ла­га­ю­щим мето­дом лече­ния МАЖБП высту­па­ет моди­фи­ка­ция обра­за жиз­ни и кор­рек­ция пище­во­го поведения.

Клю­че­вые реко­мен­да­ции включают:

  1. Раци­о­на­ли­за­ция пита­ния: сни­же­ние потреб­ле­ния про­дук­тов с высо­ким содер­жа­ни­ем про­стых угле­во­дов и насы­щен­ных жиров, уве­ли­че­ние доли ово­щей, фрук­тов и про­дук­тов, бога­тых пище­вы­ми волокнами.
  2. Кон­троль мас­сы тела: сни­же­ние мас­сы тела как мини­мум на 5-7% от исход­но­го уров­ня явля­ет­ся един­ствен­ным дока­зан­ным спо­со­бом оста­нов­ки фиб­ро­за печени.
  3. Регу­ляр­ная физи­че­ская актив­ность: аэроб­ные нагруз­ки спо­соб­ству­ют сни­же­нию жиро­вых отло­же­ний в пече­ни и улуч­ше­нию функ­ци­о­наль­ных показателей.
  4. Отказ от алко­го­ля и мини­ми­за­ция бес­кон­троль­но­го при­е­ма лекар­ствен­ных средств и био­ло­ги­че­ски актив­ных добавок.

В целях ран­не­го выяв­ле­ния мета­бо­ли­че­ских нару­ше­ний пече­ни спе­ци­а­ли­сты реко­мен­ду­ют всем лицам стар­ше 30 лет еже­год­но про­хо­дить уль­тра­зву­ко­вое иссле­до­ва­ние орга­нов брюш­ной поло­сти и сда­вать био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви с опре­де­ле­ни­ем уров­ня пече­ноч­ных тран­са­ми­наз (АЛТ, АСТ). Повы­ше­ние ука­зан­ных пока­за­те­лей при отсут­ствии алко­голь­но­го ана­мне­за слу­жит осно­ва­ни­ем для неза­мед­ли­тель­но­го обра­ще­ния к тера­пев­ту или гепа­то­ло­гу с целью про­ве­де­ния углуб­лен­но­го обсле­до­ва­ния и кор­рек­ции обра­за жизни.

Tags:

Похожие посты