Про­бле­ма повтор­ных цере­б­ро­вас­ку­ляр­ных собы­тий на про­тя­же­нии послед­них деся­ти­ле­тий сохра­ня­ет ста­тус одно­го из при­о­ри­тет­ных направ­ле­ний в обла­сти здра­во­охра­не­ния. С целью вос­пол­не­ния суще­ству­ю­щих про­бе­лов в пони­ма­нии дол­го­сроч­ных рис­ков меж­ду­на­род­ная груп­па иссле­до­ва­те­лей под руко­вод­ством Уни­вер­си­те­та Кал­га­ри про­ве­ла мас­штаб­ный мета­а­на­лиз. В общей слож­но­сти в ана­лиз были вклю­че­ны све­де­ния о 86 810 паци­ен­тах, пере­нес­ших тран­зи­тор­ную ише­ми­че­скую ата­ку или малый инсульт. При этом авто­ры отме­ча­ют, что в ряде пуб­ли­ка­ций фигу­ри­ру­ет инфор­ма­ция об ана­ли­зе дан­ных 171 068 паци­ен­тов из 20 стран на четы­рех кон­ти­нен­тах, что под­чер­ки­ва­ет репре­зен­та­тив­ность полу­чен­ных резуль­та­тов. Основ­ны­ми пока­за­те­ля­ми эффек­тив­но­сти в рам­ках дан­но­го иссле­до­ва­ния высту­па­ли оцен­ка рис­ка повтор­но­го инсуль­та в тече­ние одно­го года и более, а так­же вклад отдель­ных фак­то­ров рис­ка в реа­ли­за­цию это­го события.

Кумулятивный риск

И его вре­мен­ная динамика

Полу­чен­ные дан­ные сви­де­тель­ству­ют о том, что риск повтор­но­го инсуль­та после пере­не­сен­ной тран­зи­тор­ной ише­ми­че­ской ата­ки или мало­го инсуль­та оста­ет­ся ста­биль­но высо­ким на про­тя­же­нии дли­тель­но­го вре­ме­ни. Соглас­но опуб­ли­ко­ван­ным резуль­та­там, веро­ят­ность раз­ви­тия повтор­но­го сосу­ди­сто­го собы­тия состав­ля­ет 5,9% в пер­вый год после пер­вич­но­го эпи­зо­да, 12,8% в тече­ние пяти лет и 19,8% в тече­ние деся­ти лет. Каж­дый пятый паци­ент, пере­нес­ший малый инсульт или тран­зи­тор­ную ише­ми­че­скую ата­ку, столк­нет­ся с повтор­ным инсуль­том в бли­жай­шее деся­ти­ле­тие. При этом в 10% слу­ча­ев повтор­ные инсуль­ты явля­ют­ся летальными.

Веду­щий автор иссле­до­ва­ния док­тор Фай­зан Хан (Dr. Faizan Khan, PhD), постд­ок­то­рант Меди­цин­ской шко­лы Кам­мин­га, ком­мен­ти­ру­ет полу­чен­ные резуль­та­ты сле­ду­ю­щим образом:

“Боль­шое вни­ма­ние уде­ля­ет­ся про­фи­лак­ти­ке инсуль­та в пер­вые 90 дней после тран­зи­тор­ной ише­ми­че­ской ата­ки или мало­го инсуль­та, когда чело­век под­вер­га­ет­ся наи­боль­ше­му рис­ку вто­ро­го инсуль­та. Одна­ко, как мы видим в этом иссле­до­ва­нии, риск сохра­ня­ет­ся и оста­ет­ся высо­ким по край­ней мере в тече­ние сле­ду­ю­ще­го десятилетия”.

Про­фес­сор Май­кл Хилл, нев­ро­лог, про­фес­сор Уни­вер­си­те­та Кал­га­ри и глав­ный иссле­до­ва­тель про­ек­та, добавляет:

“Я знаю, что при­вер­жен­ность меди­цин­ским реко­мен­да­ци­ям может осла­бе­вать со вре­ме­нем. Люди начи­на­ют чув­ство­вать себя луч­ше, и чем боль­ше вре­ме­ни про­хо­дит после пер­во­го инсуль­та, тем боль­ше они склон­ны пере­смат­ри­вать необ­хо­ди­мость при­е­ма лекарств и изме­не­ния обра­за жиз­ни. Я наде­юсь, что это иссле­до­ва­ние послу­жит сво­е­го рода пробуждением”.

Анализ модифицируемых факторов риска

В рам­ках про­ве­ден­но­го мета­а­на­ли­за был выпол­нен деталь­ный коли­че­ствен­ный ана­лиз вкла­да раз­лич­ных моди­фи­ци­ру­е­мых фак­то­ров в реа­ли­за­цию рис­ка повтор­но­го инсуль­та. Наи­бо­лее зна­чи­мы­ми сре­ди них при­зна­ны арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия и курение.

Риск повторного инсульта

Арте­ри­аль­ная гипертензия.

Повы­шен­ное арте­ри­аль­ное дав­ле­ние явля­ет­ся одним из наи­бо­лее мощ­ных пре­дик­то­ров повтор­ных цере­б­ро­вас­ку­ляр­ных собы­тий. Соглас­но полу­чен­ным дан­ным, нали­чие арте­ри­аль­ной гипер­тен­зии уве­ли­чи­ва­ет отно­си­тель­ный риск повтор­но­го инсуль­та на 60%. Этот резуль­тат согла­су­ет­ся с совре­мен­ны­ми кли­ни­че­ски­ми реко­мен­да­ци­я­ми, рас­смат­ри­ва­ю­щи­ми стро­гий кон­троль арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния в каче­стве кра­е­уголь­но­го кам­ня вто­рич­ной профилактики.

Куре­ние.

Таба­ко­ку­ре­ние вно­сит суще­ствен­ный вклад в раз­ви­тие повтор­ных сосу­ди­стых ката­строф. Ана­лиз пока­зал, что куре­ние ассо­ци­и­ро­ва­но с повы­ше­ни­ем рис­ка повтор­но­го инсуль­та на 29%. Этот резуль­тат под­твер­жда­ет необ­хо­ди­мость актив­но­го внед­ре­ния про­грамм по отка­зу от куре­ния в рам­ках ком­плекс­ной вто­рич­ной профилактики.

Под­ти­пы ише­ми­че­ско­го инсульта.

Диф­фе­рен­ци­ро­ван­ный ана­лиз пока­зал, что раз­лич­ные пато­ге­не­ти­че­ские под­ти­пы ише­ми­че­ско­го инсуль­та обла­да­ют неоди­на­ко­вым про­гно­сти­че­ским зна­че­ни­ем в отно­ше­нии рис­ка повтор­ных собы­тий. Кар­дио­эм­бо­ли­че­ский инсульт ассо­ци­и­ро­ван с повы­ше­ни­ем рис­ка более чем в два раза. Ана­ло­гич­ным обра­зом, ате­ро­скле­роз круп­ных арте­рий так­же повы­ша­ет риск повтор­но­го инсуль­та более чем в два раза по срав­не­нию с дру­ги­ми под­ти­па­ми. Пора­же­ние мел­ких сосу­дов уве­ли­чи­ва­ет риск при­мер­но на 69%. Эти дан­ные име­ют важ­ное прак­ти­че­ское зна­че­ние, посколь­ку опре­де­ля­ют выбор опти­маль­ной стра­те­гии вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки в зави­си­мо­сти от уста­нов­лен­но­го под­ти­па инсульта.

Анализ немодифицируемых факторов риска

Наря­ду с моди­фи­ци­ру­е­мы­ми фак­то­ра­ми, в иссле­до­ва­нии была под­твер­жде­на зна­чи­мость немо­ди­фи­ци­ру­е­мых фак­то­ров, кото­рые не могут быть изме­не­ны, но под­ле­жат обя­за­тель­но­му уче­ту при оцен­ке инди­ви­ду­аль­но­го прогноза.

  1. Воз­раст. Воз­раст паци­ен­та явля­ет­ся неза­ви­си­мым фак­то­ром рис­ка повтор­ных цере­б­ро­вас­ку­ляр­ных собы­тий. Соглас­но полу­чен­ным дан­ным, уве­ли­че­ние воз­рас­та на каж­дый год ассо­ци­и­ро­ва­но с повы­ше­ни­ем рис­ка повтор­но­го инсуль­та на 4%. Эта зако­но­мер­ность под­чер­ки­ва­ет необ­хо­ди­мость осо­бо­го вни­ма­ния к паци­ен­там стар­ших воз­раст­ных групп при раз­ра­бот­ке инди­ви­ду­аль­ных про­грамм вто­рич­ной профилактики.
  2. Пол. Ген­дер­ные раз­ли­чия так­же вно­сят вклад в про­гноз. Муж­ской пол ассо­ци­и­ро­ван с повы­ше­ни­ем рис­ка повтор­но­го инсуль­та на 25% по срав­не­нию с жен­ским полом. Этот резуль­тат тре­бу­ет даль­ней­ше­го изу­че­ния для выяс­не­ния при­чин выяв­лен­ных раз­ли­чий и опти­ми­за­ции стра­те­гий про­фи­лак­ти­ки с уче­том ген­дер­но­го фактора.
  3. Тип пер­вич­но­го собы­тия. В иссле­до­ва­нии так­же про­ве­де­но срав­не­ние про­гно­сти­че­ско­го зна­че­ния двух типов пер­вич­ных цере­б­ро­вас­ку­ляр­ных собы­тий: тран­зи­тор­ной ише­ми­че­ской ата­ки и мало­го инсуль­та. Уста­нов­ле­но, что малый инсульт чаще ассо­ци­и­ру­ет­ся с после­ду­ю­щи­ми повтор­ны­ми собы­ти­я­ми, чем тран­зи­тор­ная ише­ми­че­ская ата­ка. Это ука­зы­ва­ет на необ­хо­ди­мость более интен­сив­но­го наблю­де­ния и более агрес­сив­ной про­фи­лак­ти­че­ской стра­те­гии у паци­ен­тов, пере­нес­ших малый инсульт.

Временные аспекты реализации риска

Зна­че­ние дли­тель­но­го наблюдения

Одним из клю­че­вых выво­дов иссле­до­ва­ния явля­ет­ся демон­стра­ция того, что зна­чи­тель­ная часть повтор­ных инсуль­тов про­ис­хо­дит спу­стя один год и более после пер­вич­но­го собы­тия. Этот факт прин­ци­пи­аль­но важен для орга­ни­за­ции систе­мы меди­цин­ской помо­щи паци­ен­там, пере­нес­шим тран­зи­тор­ную ише­ми­че­скую ата­ку или малый инсульт. Тра­ди­ци­он­но наи­боль­шее вни­ма­ние уде­ля­ет­ся про­фи­лак­ти­ке в пер­вые 90 дней после собы­тия, когда риск мак­си­ма­лен. Одна­ко, как пока­за­ло иссле­до­ва­ние, риск оста­ет­ся зна­чи­мым и спу­стя годы. Это тре­бу­ет пере­смот­ра суще­ству­ю­щих под­хо­дов к орга­ни­за­ции меди­цин­ской помо­щи и внед­ре­ния про­грамм дли­тель­но­го наблю­де­ния за пациентами.

Резуль­та­ты меж­ду­на­род­но­го мета­а­на­ли­за, выпол­нен­но­го под руко­вод­ством уче­ных Уни­вер­си­те­та Кал­га­ри, убе­ди­тель­но демон­стри­ру­ют, что арте­ри­аль­ная гипер­тен­зия, куре­ние и пато­ге­не­ти­че­ские под­ти­пы ише­ми­че­ско­го инсуль­та явля­ют­ся основ­ны­ми фак­то­ра­ми, поз­во­ля­ю­щи­ми про­гно­зи­ро­вать дол­го­сроч­ный риск повтор­но­го инсуль­та у паци­ен­тов, пере­нес­ших тран­зи­тор­ную ише­ми­че­скую ата­ку или малый инсульт. При этом риск сохра­ня­ет­ся на высо­ком уровне на про­тя­же­нии как мини­мум деся­ти лет после пер­вич­но­го собы­тия, что под­чер­ки­ва­ет необ­хо­ди­мость дли­тель­ной вто­рич­ной про­фи­лак­ти­ки и регу­ляр­но­го меди­цин­ско­го наблюдения.

Tags:
, ,

Похожие посты