Сепсис 

Это не толь­ко кли­ни­че­ское состо­я­ние, тре­бу­ю­щее сроч­ной оцен­ки и лече­ния. Для ста­ци­о­на­ра это про­вер­ка того, насколь­ко согла­со­ван­но рабо­та­ют кли­ни­че­ская служ­ба, цен­траль­ная лабо­ра­то­рия, мик­ро­био­ло­гия, отде­ле­ние реани­ма­ции и циф­ро­вой кон­тур пере­да­чи резуль­та­тов. В этой систе­ме зна­че­ние име­ет не отдель­ный «быст­рый ана­лиз», а общее вре­мя от появ­ле­ния кли­ни­че­ско­го подо­зре­ния до обос­но­ван­но­го реше­ния: нача­ла или пере­смот­ра тера­пии, повтор­ной оцен­ки паци­ен­та, поис­ка оча­га инфек­ции, пере­во­да в отде­ле­ние интен­сив­ной терапии.

Пор­та­тив­ный ана­ли­за­тор Getein 1100 в такой моде­ли явля­ет­ся инстру­мен­том, кото­рый закры­ва­ет кон­крет­ный вре­мен­ной раз­рыв меж­ду забо­ром образ­ца и полу­че­ни­ем коли­че­ствен­но­го лабо­ра­тор­но­го результата.

Сепсис

Клиническая проблема и процессный вызов

Соглас­но оцен­ке Global Burden of Disease, в 2017 году с сеп­си­сом были свя­за­ны око­ло 11 млн смер­тей. Эти дан­ные, осно­ван­ные на гло­баль­ном иссле­до­ва­нии бре­ме­ни болез­ней, при­во­дит Все­мир­ная орга­ни­за­ция здра­во­охра­не­ния. Для меди­цин­ской орга­ни­за­ции сеп­сис важен не толь­ко мас­шта­бом кли­ни­че­ских рис­ков. Он пока­зы­ва­ет, как устро­е­на цепоч­ка ока­за­ния помощи:

  • насколь­ко быст­ро пер­со­нал заме­ча­ет ухуд­ше­ние состояния;
  • когда паци­ент осмат­ри­ва­ет­ся врачом;
  • как быст­ро заби­ра­ют­ся образ­цы для мик­ро­био­ло­ги­че­ско­го и лабо­ра­тор­но­го исследования;
  • когда резуль­та­ты ста­но­вят­ся доступ­ны кли­ни­че­ской команде;
  • кто отве­ча­ет за их интерпретацию;
  • какое дей­ствие запус­ка­ет каж­дый зна­чи­мый результат.

Сеп­сис — это жиз­не­угро­жа­ю­щая орган­ная дис­функ­ция, вызван­ная нару­ше­ни­ем регу­ля­ции отве­та орга­низ­ма на инфек­цию. Сле­до­ва­тель­но, это не диа­гноз, кото­рый мож­но уста­но­вить по одно­му чис­лу в лабо­ра­тор­ном блан­ке. Поэто­му управ­лен­че­ская зада­ча ста­ци­о­на­ра состо­ит не в поис­ке един­ствен­но­го «реша­ю­ще­го» иссле­до­ва­ния. Она заклю­ча­ет­ся в созда­нии про­цес­са, при кото­ром кли­ни­че­ская, лабо­ра­тор­ная и мик­ро­био­ло­ги­че­ская инфор­ма­ция посту­па­ет в нуж­ной после­до­ва­тель­но­сти и исполь­зу­ет­ся без лиш­них орга­ни­за­ци­он­ных задержек.

Время как часть диагностики

При подо­зре­нии на сеп­сис лабо­ра­тор­ный марш­рут ред­ко состо­ит из одно­го иссле­до­ва­ния. Врач одно­вре­мен­но оце­ни­ва­ет кли­ни­че­скую кар­ти­ну, дина­ми­ку жиз­нен­но важ­ных функ­ций, при­зна­ки орган­ной дис­функ­ции, воз­мож­ный источ­ник инфек­ции и веро­ят­ность бак­те­ри­аль­ной при­ро­ды процесса.

В зави­си­мо­сти от кли­ни­че­ской ситу­а­ции в пер­вые часы могут потребоваться:

  • изме­ре­ние лактата;
  • иссле­до­ва­ния для оцен­ки функ­ции органов;
  • общий ана­лиз кро­ви и дру­гие лабо­ра­тор­ные показатели;
  • мик­ро­био­ло­ги­че­ское исследование;
  • визу­а­ли­за­ция для поис­ка оча­га инфекции;
  • повтор­ная оцен­ка состо­я­ния в динамике.

При этом ста­ци­о­на­ру важ­но раз­ли­чать три вре­мен­ных показателя:

  1. Ана­ли­ти­че­ское вре­мя — про­дол­жи­тель­ность изме­ре­ния после запус­ка иссле­до­ва­ния. Этот пока­за­тель не учи­ты­ва­ет забор образ­ца, его транс­пор­ти­ров­ку, реги­стра­цию в лабо­ра­то­рии и пере­да­чу резуль­та­та врачу.
  2. Вре­мя от полу­че­ния образ­ца до резуль­та­та — интер­вал от взя­тия мате­ри­а­ла до гото­во­го лабо­ра­тор­но­го отве­та. Он пока­зы­ва­ет ско­рость про­хож­де­ния образ­ца через лабо­ра­тор­ный про­цесс, но не поз­во­ля­ет понять, уви­дел ли резуль­тат врач и повли­ял ли он на так­ти­ку лечения.
  3. Вре­мя до кли­ни­че­ско­го реше­ния — интер­вал от появ­ле­ния кли­ни­че­ско­го подо­зре­ния до обос­но­ван­но­го дей­ствия: нача­ла или кор­рек­ции тера­пии, пере­во­да паци­ен­та, повтор­ной оцен­ки состо­я­ния или дру­го­го преду­смот­рен­но­го про­то­ко­лом шага. Это ито­го­вый пока­за­тель зре­ло­сти диа­гно­сти­че­ско­го про­цес­са, посколь­ку он вклю­ча­ет не толь­ко выпол­не­ние ана­ли­за, но и пере­да­чу, интер­пре­та­цию и исполь­зо­ва­ние результата.

Быст­рый резуль­тат име­ет прак­ти­че­скую цен­ность не пото­му, что его мож­но полу­чить за несколь­ко минут. Он ста­но­вит­ся зна­чи­мым, если вклю­чён в зара­нее опре­де­лён­ный марш­рут: резуль­тат полу­чен, пере­дан, интер­пре­ти­ро­ван ответ­ствен­ным спе­ци­а­ли­стом и свя­зан с после­ду­ю­щим действием.

Если лабо­ра­тор­ный ответ посту­па­ет после пер­во­на­чаль­но­го реше­ния, он не ста­но­вит­ся бес­по­лез­ным. Одна­ко его функ­ция может сме­стить­ся: от пер­вич­ной оцен­ки — к уточ­не­нию диа­гно­за, кор­рек­ции лече­ния, деэс­ка­ла­ции анти­мик­роб­ной тера­пии или повтор­ной стра­ти­фи­ка­ции риска.

Микробиология и быстрые маркеры

Посев кро­ви оста­ёт­ся важ­ным мето­дом для выяв­ле­ния воз­бу­ди­те­ля и после­ду­ю­ще­го опре­де­ле­ния его чув­стви­тель­но­сти к анти­мик­роб­ным пре­па­ра­там. Одна­ко мик­ро­био­ло­ги­че­ское иссле­до­ва­ние тре­бу­ет вре­ме­ни: даже после сиг­на­ли­за­ции о росте необ­хо­ди­мо выпол­нить окрас­ку по Гра­му, иден­ти­фи­ка­цию и опре­де­ле­ние чув­стви­тель­но­сти. Кон­крет­ные сро­ки зави­сят от мик­ро­ор­га­низ­ма, мето­ди­ки, доступ­но­сти уско­рен­ной иден­ти­фи­ка­ции, режи­ма рабо­ты лабо­ра­то­рии и при­ме­ня­е­мо­го обо­ру­до­ва­ния. Имен­но поэто­му посев кро­ви и экс­пресс-опре­де­ле­ние отдель­ных био­мар­ке­ров отве­ча­ют на раз­ные кли­ни­че­ские вопросы.

Посев кро­ви помо­га­ет уста­но­вить, какой мик­ро­ор­га­низм может быть при­чи­ной инфек­ции и како­ва его чув­стви­тель­ность к анти­мик­роб­ным пре­па­ра­там. Его резуль­та­ты исполь­зу­ют­ся для этио­ло­ги­че­ской вери­фи­ка­ции инфек­ции и после­ду­ю­щей кор­рек­ции анти­мик­роб­ной терапии.

Лак­тат поз­во­ля­ет оце­нить, есть ли при­зна­ки нару­ше­ния пер­фу­зии и как меня­ет­ся состо­я­ние паци­ен­та в дина­ми­ке. Этот пока­за­тель исполь­зу­ют для оцен­ки тяже­сти состо­я­ния и повтор­ной кли­ни­че­ской оценки.

Про­каль­ци­то­нин (PCT) может допол­нить оцен­ку веро­ят­но­сти бак­те­ри­аль­ной инфек­ции и дина­ми­ки про­цес­са. Он предо­став­ля­ет вспо­мо­га­тель­ную инфор­ма­цию и дол­жен интер­пре­ти­ро­вать­ся вме­сте с кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми и дру­ги­ми лабо­ра­тор­ны­ми данными.

CRP, IL-6 и дру­гие био­мар­ке­ры помо­га­ют оце­нить нали­чие лабо­ра­тор­ных при­зна­ков вос­па­ли­тель­но­го отве­та и их дина­ми­ку. Их резуль­та­ты так­же не рас­смат­ри­ва­ют­ся изо­ли­ро­ван­но, а интер­пре­ти­ру­ют­ся в кон­тек­сте состо­я­ния паци­ен­та и дру­гих диа­гно­сти­че­ских данных.

Экс­пресс-диа­гно­сти­ка не заме­ня­ет мик­ро­био­ло­гию. Её смысл состо­ит в дру­гом: не остав­лять кли­ни­че­скую коман­ду без коли­че­ствен­ной лабо­ра­тор­ной инфор­ма­ции в пери­од, пока выпол­ня­ют­ся более дли­тель­ные иссле­до­ва­ния. При сеп­ти­че­ском шоке или высо­кой веро­ят­но­сти сеп­си­са про­ти­во­мик­роб­ное лече­ние начи­на­ют немед­лен­но; при воз­мож­ном сеп­си­се без шока допус­ка­ет­ся огра­ни­чен­ный по вре­ме­ни пери­од быст­рой диа­гно­сти­ки, но не ожи­да­ние лабо­ра­тор­но­го «под­твер­жде­ния» заболевания.

Getein 1100 в архитектуре выбора

Пор­та­тив­ный ана­ли­за­тор Getein 1100 может быть встро­ен в марш­рут паци­ен­та как инстру­мент сокра­ще­ния орга­ни­за­ци­он­ной задерж­ки при полу­че­нии отдель­ных коли­че­ствен­ных пока­за­те­лей. Его роль опре­де­ля­ет­ся кон­крет­ным вопро­сом: суще­ству­ет ли в кли­ни­че­ском марш­ру­те про­ме­жу­ток, в кото­ром вра­чу нуж­на коли­че­ствен­ная лабо­ра­тор­ная инфор­ма­ция рань­ше, чем она посту­пит из цен­траль­ной лабо­ра­то­рии. Ана­ли­за­тор может обес­пе­чить полу­че­ние коли­че­ствен­но­го резуль­та­та PCT, CRP или IL-6 непо­сред­ствен­но в кли­ни­че­ском под­раз­де­ле­нии: в при­ём­ном отде­ле­нии, отде­ле­нии реани­ма­ции или ином месте, где тре­бу­ет­ся быст­рая оцен­ка паци­ен­та. Но само нали­чие пор­та­тив­но­го при­бо­ра не озна­ча­ет авто­ма­ти­че­ско­го сокра­ще­ния вре­ме­ни до реше­ния. Эффект появ­ля­ет­ся толь­ко тогда, когда устрой­ство закры­ва­ет кон­крет­ное узкое место процесса.

Напри­мер, ста­ци­о­нар может столк­нуть­ся с такой ситуацией:

  1. У паци­ен­та в при­ём­ном отде­ле­нии воз­ни­ка­ют при­зна­ки инфек­ции и воз­мож­ной орган­ной дисфункции.
  2. Врач одно­вре­мен­но ини­ци­и­ру­ет кли­ни­че­скую оцен­ку, изме­ре­ние лак­та­та, необ­хо­ди­мые лабо­ра­тор­ные иссле­до­ва­ния, забор мик­ро­био­ло­ги­че­ско­го мате­ри­а­ла и поиск пред­по­ла­га­е­мо­го очага.
  3. Образ­цы в цен­траль­ную лабо­ра­то­рию направ­ля­ют­ся по стан­дарт­но­му марш­ру­ту, но часть пока­за­те­лей тре­бу­ет­ся для про­ме­жу­точ­ной оцен­ки рань­ше, чем посту­пит резуль­тат из обще­го потока.
  4. При нали­чии утвер­ждён­но­го локаль­но­го про­то­ко­ла иссле­до­ва­ние на Getein 1100 выпол­ня­ет­ся рядом с местом ока­за­ния помощи.
  5. Коли­че­ствен­ный резуль­тат фик­си­ру­ет­ся, пере­да­ёт­ся вра­чу и интер­пре­ти­ру­ет­ся исклю­чи­тель­но вме­сте с кли­ни­че­ски­ми дан­ны­ми, лак­та­том, пока­за­те­ля­ми функ­ции орга­нов и дан­ны­ми мик­ро­био­ло­гии по мере их поступления.
  6. Паци­ент про­хо­дит повтор­ную оцен­ку, а так­ти­ка кор­рек­ти­ру­ет­ся не по чис­лу как тако­во­му, а по сово­куп­но­сти доступ­ной информации.

В этой моде­ли Getein 1100 явля­ет­ся при­ме­ром управ­лен­че­ско­го выбо­ра. Руко­во­ди­тель ста­ци­о­на­ра реша­ет не «нужен ли быст­рый при­бор», а в какой точ­ке марш­ру­та оправ­да­но полу­че­ние опре­де­лён­но­го коли­че­ствен­но­го пока­за­те­ля до отве­та цен­траль­ной лаборатории.

Где создаётся ценность POCT

Цен­ность пор­та­тив­но­го ана­ли­за не рав­на заяв­лен­но­му вре­ме­ни изме­ре­ния. Ана­ли­за­тор ста­но­вит­ся кли­ни­че­ски и орга­ни­за­ци­он­но полез­ным, когда отве­ча­ет на три вопроса.

Где нахо­дит­ся вре­мен­ной разрыв

Необ­хо­ди­мо опре­де­лить, на каком эта­пе теря­ет­ся время:

  • при транс­пор­ти­ров­ке образца;
  • при реги­стра­ции в лаборатории;
  • при накоп­ле­нии проб перед запуском;
  • при пере­да­че резуль­та­та в меди­цин­скую инфор­ма­ци­он­ную систему;
  • при инфор­ми­ро­ва­нии леча­ще­го врача;
  • при отсут­ствии пра­ви­ла, кото­рое свя­зы­ва­ет резуль­тат с действием.

Если основ­ная задерж­ка воз­ни­ка­ет не на эта­пе изме­ре­ния, а, напри­мер, при пере­да­че резуль­та­та вра­чу, уста­нов­ка при­бо­ра сама по себе про­бле­му не устранит.

Какой резуль­тат нужен раньше

Для каж­до­го под­раз­де­ле­ния дол­жен быть опре­де­лён пере­чень иссле­до­ва­ний, кото­рые дей­стви­тель­но нуж­ны до поступ­ле­ния резуль­та­тов из цен­траль­ной лабо­ра­то­рии. В кон­тек­сте подо­зре­ния на инфек­цию и сеп­сис это могут быть коли­че­ствен­ные пока­за­те­ли, преду­смот­рен­ные локаль­ным марш­ру­том паци­ен­та и инструк­ци­я­ми к заре­ги­стри­ро­ван­ным меди­цин­ским изде­ли­ям. Выбор не дол­жен стро­ить­ся по прин­ци­пу «чем боль­ше тестов доступ­но, тем луч­ше». Раци­о­наль­нее опре­де­лить, какие пока­за­те­ли вли­я­ют на дей­ствия кон­крет­ной коман­ды в кон­крет­ный вре­мен­ной интервал.

Что про­изой­дёт после результата

До внед­ре­ния POCT необ­хо­ди­мо закрепить:

  • кто выпол­ня­ет исследование;
  • кто отве­ча­ет за кон­троль качества;
  • кто полу­ча­ет результат;
  • где он документируется;
  • как он пере­да­ёт­ся в меди­цин­скую или лабо­ра­тор­ную инфор­ма­ци­он­ную систему;
  • в каких слу­ча­ях тре­бу­ет­ся повтор­ная оцен­ка пациента;
  • какие дей­ствия допу­сти­мы, а какие недо­пу­сти­мы на осно­ва­нии результата;
  • когда необ­хо­ди­ма вери­фи­ка­ция или сопо­став­ле­ние с цен­траль­ной лабораторией.

Границы применения Getein 1100

Пор­та­тив­ная систе­ма для коли­че­ствен­но­го опре­де­ле­ния био­мар­ке­ров не опре­де­ля­ет воз­бу­ди­те­ля инфек­ции и не заме­ня­ет посев кро­ви. Она не может само­сто­я­тель­но уста­но­вить диа­гноз сеп­си­са, опре­де­лить источ­ник инфек­ции или оце­нить весь спектр орган­ной дис­функ­ции. Ана­ли­за­тор может обес­пе­чить полу­че­ние отдель­ных коли­че­ствен­ных пока­за­те­лей непо­сред­ствен­но рядом с местом ока­за­ния помо­щи. При кор­рект­но настро­ен­ном про­цес­се это спо­соб­но сокра­тить орга­ни­за­ци­он­ный интер­вал до полу­че­ния резуль­та­та и предо­ста­вить допол­ни­тель­ную инфор­ма­цию для про­ме­жу­точ­ной оцен­ки состо­я­ния пациента.

Getein 1100 так­же может под­дер­жи­вать при­ня­тие реше­ний, если резуль­та­ты интер­пре­ти­ру­ют­ся в сово­куп­но­сти с кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми и дру­ги­ми диа­гно­сти­че­ски­ми дан­ны­ми. Осо­бо­го вни­ма­ния тре­бу­ет сопо­ста­ви­мость резуль­та­тов. Если в кли­ни­че­ском марш­ру­те исполь­зу­ют­ся и POCT, и цен­траль­ная лабо­ра­то­рия, меди­цин­ская орга­ни­за­ция долж­на зара­нее опре­де­лить пра­ви­ла интер­пре­та­ции, тре­бо­ва­ния к внут­рен­не­му кон­тро­лю каче­ства, поря­док обу­че­ния опе­ра­то­ров, усло­вия хра­не­ния реа­ген­тов, доку­мен­ти­ро­ва­ние резуль­та­тов и дей­ствия при несоответствиях.

От отдельного теста — к управлению клиническим временем

При подо­зре­нии на сеп­сис ста­ци­о­нар рабо­та­ет не с одним ана­ли­зом, а с после­до­ва­тель­но­стью вза­и­мо­свя­зан­ных действий:

  • ран­нее рас­по­зна­ва­ние ухудшения;
  • кли­ни­че­ская оценка;
  • оцен­ка при­зна­ков орган­ной дисфункции;
  • изме­ре­ние лак­та­та по кли­ни­че­ским показаниям;
  • свое­вре­мен­ный забор посе­вов и дру­гих необ­хо­ди­мых образцов;
  • полу­че­ние доступ­ных лабо­ра­тор­ных показателей;
  • поиск оча­га инфекции;
  • повтор­ная оцен­ка состояния;
  • после­ду­ю­щая кор­рек­ция анти­мик­роб­ной тера­пии по мере поступ­ле­ния новых данных.

Getein 1100 может занять в этой после­до­ва­тель­но­сти кон­крет­ное место: обес­пе­чить доступ к отдель­ным коли­че­ствен­ным пока­за­те­лям непо­сред­ствен­но в кли­ни­че­ском под­раз­де­ле­нии, если цен­траль­ная лабо­ра­то­рия не может выдать их в тре­бу­е­мый для марш­ру­та срок.

Такой под­ход меня­ет сам прин­цип выбо­ра обо­ру­до­ва­ния. Вопрос заклю­ча­ет­ся не в том, насколь­ко быст­ро рабо­та­ет ана­ли­за­тор в изо­ля­ции. Вопрос в том, какой уча­сток диа­гно­сти­че­ской цепоч­ки он спо­со­бен сокра­тить, кто вос­поль­зу­ет­ся резуль­та­том и какое кли­ни­че­ское дей­ствие ста­нет воз­мож­ным раньше.

При сеп­си­се свое­вре­мен­но полу­чен­ный коли­че­ствен­ный пока­за­тель, встро­ен­ный в понят­ный марш­рут и интер­пре­ти­ро­ван­ный вме­сте с кли­ни­че­ски­ми, лабо­ра­тор­ны­ми и мик­ро­био­ло­ги­че­ски­ми дан­ны­ми, может умень­шить пери­од инфор­ма­ци­он­ной неопре­де­лён­но­сти. Для ста­ци­о­на­ра это не про­сто харак­те­ри­сти­ка обо­ру­до­ва­ния, а часть управ­ле­ния кли­ни­че­ским вре­ме­нем — ресур­сом, кото­рый кри­ти­че­ски важен при ока­за­нии помо­щи паци­ен­там с воз­мож­ным сепсисом.

Tags:
,

Похожие посты